Prostata normal vs Hiperplasia prostatica

Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

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¿Qué es la Hiperplasia prostatica Beningna (HPB)?

La Hiperplasia Prostatica Beningna (HPB) es un diagnóstico histológico, cuya prevalencia aumenta el 25% en los hombres en la quintada década de la vida, hasta más del 80% en la octava década. Es el tumor benigno más común del hombre.

Muchos hombres con HPB no tiene síntomas, pero más del 50% de los hombres mayores de 60 años y hasta 90% mayores de 80 años presentan “síntomas de próstata” o mejor conocido como (Síndrome del Tracto Urinario Bajo) STUB. En algunos casos es un trastorno familiar de tipo autosómico dominante: los familiares en primer grado de consanguinidad de hombres con Hiperplasia Benigna de Prostata tienen 4 veces el riesgo de desarrollarlo.

Anatomía de la Prostata

En 1978, McNeal describió 4 zonas histologicamente distintas en la glándula prostática: La zona central, la periférica, la transicional y las glandulas periuretrales. Posteriormente, se agregó el estroma fibromuscular anterior (no glandular). La HPB se desarrolla en la zona transcicional en el 70% de los casos. Es un proceso hiperplásico como resultado de un aumento en el número celular. Al microscopio se aprecia un patrón de crecimiento nodular compuesto por cantidades variables de epitelio y estroma, el que a su vez se compone de colágeno y músculo liso. Esto es importante para explicar la respuesta al tratamiento de acuerdo con el tejido predominante en la formación de HPB. A medida que los nódulos crecen, comprimen la porción externa de la próstata, resultado en la formación de la cápsula quirúrgica (la próstata no tiene cápsula anatómica verdadera). Ese es el reparo anatómico a la hora de intervenir un paciente.

Zonas Anatomo- Topografias de McNeal

¿Cuál es Fisiopatología de la Hiperplasia prostatica?

Los síntomas asociado con el crecimiento prostático se explican por el componente obstructivo de la próstata o secundario a la respuesta de la vejiga a la resistencia del tracto urinario de salida. El componente obstructivo se puede subdividir en obstrucción mecánica o dinámica.

  • Obstrucción mecánica: Esta obstrucción se genera por ocupación del cuello vesical o a la luz uretral, llevando a una mayor resistencia en el tracto de salida.
  • La obstrucción dinámica: explica la variabilidad en la respuesta clínica de los pacientes al tratamiento. El estroma, compuesto de músculo liso y colágeno, es rico en inervación adrenergica. El nivel de estímulo autónomo determina el tono de la uretra prostática. Los síntomas irritativos son de salida.

La obstrucción genera hiperplasia e hipertrofia del detrusor y depósitos de colágeno, siendo este el responsable de la baja adaptabilidad vesical. Pueden aparecer pseudodiverticulos formados solo por mucosa herniada a través de los fascículos musculares y serosa.

¿Cuál es la definición de STUB?

El STUB o Síndrome del Tracto Urinario Bajo en los hombres mayores son comunes y a menudo incómodos, resultado en el significativo de recursos en el sistema de salud. Dichos síntomas pueden ser secundarios a obstrucción próstatica benigna o crecimiento prostático  benigna. Sin embargo, debe anotarse que dichos síntomas pueden presentarse en hombres sin crecimiento prostático y en mujeres. Estos pueden aparecer también por hiperactividad del músculo detrusor, urolitiasis, estrechez uretral, condiciones no urológicas, medicamentos o estilos de vida. El manejo de la obstrucción del tracto de salida constituye una proporción importante de la prácitca diaria en Urología y aumentará a medida que la población adulta mayor se incremente.

¿Cuales son los términos en hiperplasia prostatica benigna?

El termino “prostatismo” fue usado para mencionar elementos clínicos, patológicos y síntomas urinarios bajos, generando un concepto errado con respecto a su especificidad de género y órgano. Por tal razón, se ha propuesto una serie de definiciones en aras de reflejar una forma más acertada los componentes anteriormente mencionados:

  1. Crecimiento prostático benigno: hallazgos clínico de una próstata aumentada de tamaño debido a hiperplasia prostática benigna.
  2. Obstrucción del tracto urinario de salida: Diagnostico urodinamico caracterizado por un aumento en la presión de vaciado del detrusor y reducción en la tasa de flujo urinario.
  3. Obstrucción prostática benigna: obstrucción del tracto urinario de salida secundario a crecimiento prostático benigno en ausencia de cáncer de próstata.
  4. Hiperplasia prostática benigna: diagnostico histológico que implica proliferación celular en la próstata.
  5. Síntomas de:
    1. Llenado: frecuencia, nicturia, urgencia, incontinencia
    2. Vaciado: vacilación, pujo, chorro débil, disuria de ardor, intermitencia, goteo.
    3. Postmiccionales: Tenesmo, goteo postmiccional

¿Cómo se evalúa a un paciente con sintomas de hiperplasia prostatica?

Los STUB se dividen en 3 tipos

  • De llenado
  • De vaciado
  • Postmiccionales

El predominio de ciertos síntomas puede sugerir el origen de los mismos; sin embargo debe recordarse que la vejiga no es un testigo confiable y que pueden requerirse a menudo estudios adicionales en busca del diagnóstico preciso.

  • Historia clínica: Debe determinar la presencia de hematuria, infección de vias urinarias (IVU), disfunción erectil, diabetes, hipertensión así como alguna condición urológica previa como retención urinaria aguda y cualquier intervención subsecuente. Además debe anotarse si está recibiendo tratamiento médico (alfa bloqueadores, anticolinérgicos).
  • Examen físico: debe incluir el abdomen, los genitales externos y tacto recta para estimar el tamaño prostático y la presencia de alteraciones, crecimiento asimétrico, aumento en la consistencia.
  • Uroanálisis, diario miccional y uroflujometría: el uroanálisis debe practicarse para excluir microhematuria e IVU que requerirán estudios adicionales. El diario miccional es una herramienta simple y completa en la que se debe anotar al menos durante 3 días y provee información acerca de los síntomas de llenado, la capacidad vesical y puede indicar otras causas de los síntomas, como la poliuria nocturna o una ingestión excesiva de líquidos. La uroflujometría (UFM) mide el volumen miccional por segundo pero no es específica; por ejemplo, no puede determinar si un flujo bajo es secundario a una obstrucción en el tracto de salida o por falla del detrusor. idealmente debe practicarse más de una UFM y solo puede considerarse representativa si el volumen miccional es mayor a 150cc.
  • Residuo postmiccional (RPM) y antigeno prostatico especifico (PSA): El RPM puede estimarse por ecografía o por cateterismo. Su medición debe practicarse en varias ocasiones, teniendo en cuenta la variación del resultado entre dichas ocasiones. El residuo postmiccional elevado puede estar asociado con disfunción del detrusor u obstrucción temprana del cáncer de próstata; los beneficios y desventajas de su uso deben discutirse con el paciente con STUB. El más ampliamanete usado es el International Prostate Symptoms Score (IPSS), conocido también como el “AUA score” (American Urological Association). Consta de 7 preguntas cada una de ellas acerca de un síntoma: 3 de llenado y 4 de vaciado. El IPSS también evalúa el compromiso de los síntomas en la calidad de vida. El mayor problema es que esta escala no evalúa la incontinencia. A cada pregunta se le da un puntaje de 0 a 5 de acuerdo con la gravedad del síntoma. LA suma da un puntaje total es de 35
  • Urodinamia: Su información es muy útil. Varios normogramas, como el ICS o también llamado Abrams – Griffith, determina si un paciente esta obstruido, basándose en la información obtenida en el estudio de flujo-presión. Esto se calcula usando el índice de obstrucción del tracto de salida: Pdet a Qmax – 2Qmax. Un valor >40 sugiere obstrucción, 20-40 es equívoco y <20 no sugiere obstrucción. El indice de contractilidad se calcula así: Pdet a Qmax + 5Qmax, en el que un valor >150 es normal, 100-150 es equívoco y <100 sugiere baja contractilidad. Al ser un procedimiento invasor, se reserva usualmente para paciente en los que el manejo conservado ha fallado y se planea alguna intervención.

¿Cuál es la historia natural de la prostata grande?

El aumento del tamaño de la prostata en pacientes no tratados solo puede inferirse debido a la naturaleza de la enfermedad y la falta de estudios longitudinales. Sin embargo, se pueden obtener conclusiones de los brazos placebo en estudios a largo plazo. Se ha demostrado que un aumento promedio en el volumen prostático es de 1,6%/año y en el IPSS de 0,18/año.

¿Existen factores de riesgo para desarrollar retención urinaria aguda (RUA)?

  1. Edad: los >70 años tienen riesgo 8 veces mas de tener RUA que los hombres entre 40 y 49 años.
  2. Volumen prostatico >30 cc
  3. IPSS > 7
  4. Qmax <12 cc/s
  5. RPM > 50 cc

Incidencia anual de RUA 0,7%

¿Cual es el tratamiento para el STUB en Hiperplasia prostatica?

  • Cambio de estilo de vida: requieren educación al paciente y monitoreo periódico. Las estrategias incluyen: reducción en la ingestión de líquidos, evitar el consumo de estimulantes vesicales (café, té, limón,ají (chile), cigarrillo), técnica de doble micción, ordeño uretral, reentrenamiento vesical en conjunto con la revisión de medicamentos usados. Con una adecuada adherencia, estos cambios pueden tener una mejoría significativa en el IPSS similar a los alfa bloqueadores
  • Bloqueadores alfa adrenergicos: la próstata y la vejiga contienen receptores alfa adrenérgicos que genenran una respuesta contráctil al estímulo.
  • Inhibidores de 5α reductasa (I5AR): El efecto de la testosterona y dehidrotestosterona (DHT) en el desarrollo de la HPB es bien conocido. La 5α reductasas convierte la testosterona en DHT (más potente). Los I5AR bloquean dicha enzima. Su efecto se ve a los 2-6 meses reduciendo el volumen prostático 25-30%, limita su crecimiento, reduce la angiogéensis, mejora IPSS 5 o 5 Puntos, reduce los niveles de PSA hasta 50%, reduce necesidad de cirugía en 55% y RUA en 57%.
  • Terapia combianda: no hay diferencia al corto plazo. Largo plazo: reduce riesgo de RUA o Cirugia 66% mayores efectos adversos.
  • Anticolinergicos: no están indicados combinados con αbloqueadores en el manejo de STUB, a menos que haya hipereactividad del detrusor asociada.
  • Inhibidores de 5-fosfodiesterasa (I5PDE): La 5-Fosfodiesterasa(5PDE) está presente en la zona transicional, detrusor y el músculo liso del tracto urinario. Efecto antiproliferativo en músculo liso de próstata y vejiga. Tadalafilo 5mg QD inicio de acción a las 4 semanas, reduce IPSS en 2,8 puntos a 6 semanas y 3,8 a 12 semanas.
  • Fisioterapia: no hay evidencia clínica significativa (Serenoa repens, vira vira)
  • Cirugía de próstata: Se debe enviar al paciente al servicio de urología para que respectiva especialidad, determine cual es es procedimiento quirúrgico a seguir.