Miastenia Gravis

Definición

La Miastenia Gravis es una afección en la transmisión neuromuscular con bases autoinmunes.

Existen ciertos anticuerpos que actúan en contra del receptor nicotínico de la acetilcolina (Ach) impidiendo la despolarización de la membrana postsináptica evitando la excitación muscular.

Acetilcolina:

La acetilcolina es un neurotransmisor liberado por neuronas del sistema nervioso periférico y sistema nervioso central. Se comporta como neurotransmisor exitatorio de la placa neuromuscular actuando mediante la apertura de canales iónicos  o como neurotransmisor inhibitorio donde su efecto en los canales iónicos es ejercido indirectamente por medio de receptores unidos a proteína G.

La enzima acetilcolinestaresa inactiva la Acetilcolina, desnaturalizándola en acetilo y colina.

Epidemiología

La incidencia de la Miastenia Gravis es de 1 caso por cada 100.000 habitantes. Más común en mujeres durante la segunda y tercera década de vida. Aunque en hombres es común presentarse en la séptima y octava década de la vida.

Fisiopatología

La forma autoinmune de la Miastenia Gravis  se caracteriza por la presencia de anticuerpos  que atacan los receptores de acetilcolina ubicados en la placa neuromuscular, como respuesta a esto hay una disminución de la sensibilidad a la Ach en la porción postsináptica. Al haber ésta disminución  en la sensibilidad, aunque se liberen cantidades normales de Ach, en ocasiones ésta no es capaz de realizar la despolarización de  los canales iónicos  suficientes para iniciar la excitación muscular.

Se ha identificado en los receptores neuromusculares uniones de IgG, C3 y anticuerpos circulantes anti receptores. Estos anticuerpos producen la destrucción de los receptores de Ach mediante activación de fracciones líticas del complemento. Además de la degradación de los receptores, los anticuerpos pueden alterar la transmisión de impulsos, bloqueando los receptores de Ach.

Clínica de la Miastenia Gravis

  • Debilidad muscular que se exacerba con ejercicio y mejora con el reposo.
  • Comienzo de síntomas pueden producirse de forma brusca o paulatina.
  • Debilidad de los músculos oculares.
  • Diplopía.
  • Ptosis palpebral.
  • Inmovilidad de la cara
  • Asfixia en algunos casos, en los que los músculos torácicos se encuentran afectados.

Clasificación

Para el manejo de la Miastenia Gravis se ha establecido una clasificación, llamada clasificación de Osserman (1958):

  • Grado Ia : Miastenia ocular :
  • Grado Ib Miastenia generalizada de forma leve
  • Grado II Miastenia generalizada de forma moderada
  • Grado III Miastenia generalizada de forma severa
  • Grado IV Crisis miasténica

Los pacientes inicialmente pueden tener diplopía y ptosis palpebral en el caso de la miastenia ocular, también signos de compromiso bulbar, con alteraciones de la voz como disfonía, disfagia y en los casos severos, grados III y IV de la clasificación, compromiso de los músculos respiratorios. Los pacientes con miastenia generalizada presentan fatiga y debilidad que empeora con la contracción muscular repetitiva y que el paciente lo nota al realizar actividades y que el cuadro empeora a medida que progresa el día, con mayor fatiga en las tardes. La debilidad generalizada se presenta en el 85% de los pacientes con miastenia generalizada (Toro 1994).

Características clínicas

  • Clase I Debilidad de cualquier músculo ocular o ptosis sin evidencia de otro compromiso
  • Clase II Compromiso ocular y debilidad de otros músculos de carácter leve
  • Clase III Compromiso ocular y debilidad de otros músculos de carácter moderado
  • Clase IV Compromiso ocular y debilidad de otros músculos de carácter severo.
  • Clase V Requerimiento de intubación orotraqueal para mantener la vía aérea

(Clasificación clínica según la Fundación Americana de Miastenia Gravis.)

Diagnósticos diferenciales

Las dificultades en su diagnóstico y su curso clínico son muy variables y en algunos casos  permite que 1 de cada 3 pacientes no sean diagnosticados en los primeros años de la patología, ya que confunden los síntomas con otras patologías:

  • Alteraciones primarias oculares
  • Miopatías
  • Lesiones cerebrales
  • Parálisis cerebral
  • Esclerosis lateral amiotrofica
  • Síndrome de Guillain Barré
  • Síndrome de Miller Fisher

Pruebas diagnósticas

Rastreo de anticuerpos: éste examen tiene una variación en su sensibilidad, ya que varía de acuerdo al compromiso ocular o generalizado, al tiempo de inicio que puede ser temprano antes de los 40 años o tardío después de los 40 años y en presencia de timoma. Siendo más sensible para Miastenia Gravis generalizada que para ocular.

Test de Edrofonio: Consiste en la aplicación de Tensinol o Camsilon en una dosis inicial de  1-2 mg para evaluar hipersensibilidad y posteriormente de 8 mg, con el fin de evaluar la respuesta motora. Durante la realización de esta prueba se pueden presentar complicaciones cardiovasculares por lo que es obligatorio practicarla con monitoreo cardiaco continuo. Se ha descrito sensibilidad del 97%.

Técnicas de electrodiagnostico: Estudios básico como la neuroconducción motora muestra disminución en el potencial de acción en casos muy avanzados.

Tratamiento

Para la miastenia ocular el tratamiento de elección los constituyen los esteroides.

En casos generalizados de Miastenia Gravis la terapia son los inhibidores de la acetilcolnesterasa. El principal medicamento es el Mestinón.

Otro inhibidor de la acetilcolinesterasa es la Neostigmina

Cuando estos medicamentos fallan, se prescribe el uso de esteroides.

Otras terapias que se usan son la plasmaféresis que disminuye el número de anticuerpos.

Gammaglobulina hiperinmune humana que funciona como un inmunomodulador de la respuesta inmune.

La timectomía está indicada en pacientes con timoma y en los que se evidencia una miastenia generalizada.

Bibliografía

  1. Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper. Principios de Medicina Interna. 17ª ed. México DF: Mc-Graw Hill Interamericana Editores; 2009.
  2. Stanley L. Robbins, Ramzi S. Cotran. Patología estructural y funcional. Octava edición. España. Elsevier Saunder ; 2010.
  3. Toro J, Vallejo E. Tratado de Neurología Clínica. Santa Fe de Bogotá: Lerner Ltda; 1994.
  4. Javier Triana, Fernando Ortiz; MIASTENIA GRAVIS, DE LA CLÍNICA A LA FIBRA única [Sede web]; Bogotá, Facultad de medicina Universidad Nacional de Colombia; Acceso 4 de Septiembre del 2014; Disponible en: http://www.medicina.unal.edu.co/Departamentos/Rehabilitacion/doc/miastenia%20Gravis%20_Tri.pdf

Meningitis Bacteriana

Definición

La Meningitis Bacteriana es una infección purulenta dentro del espacio subaracnoideo que se asocia con una reacción inflamatoria del Sistema Nervioso Central (SNC) que resulta como una disminución de conciencia, convulsiones, aumento de la presión intracraneal y choque.

Etiología

  • Neisseria Meningitidis (25%) Streptococcus pneumoniae(50%) son responsables del 75% de los episodios de meningitis bacteriana aguda
  • Listeria monocytogenes es más frecuente en los extremos de la vida y en pacientes inmunodeprimidos constituyendo el 8% de los casos
  • En niños menores de 1 año el agente etiológico prevalente es Streptococcus agalactiae y en niños de 1-4 años es Haemophilus influenzae

Fisiopatología

Precede de la colonización de la nasofaringe por las bacterias desde donde pasan a tráves de la sangre o por soluciones de continuidad al SNC desencadenandose una respuesta inflamatoria mediada por citocinas que aumentan la permeabilidad de la barrera hematoencefálica con lesión del endotelio capilar y necrosis tisular, elevando la presión intracraneal que da lugar a edema cerebral, hipoxia, isquemia y lesión de las estructuras parenquimatosas y vasculares cerebrales

Factores de Riesgo

Los factores predisponentes que aumentan el riesgo de meningitis neumocócica son:

  • Antecedente de neumonía por neumococo (el más importante)
  • Sinusitis neumocócica crónica
  • Otitis media
  • Alcoholismo
  • Diabetes
  • Esplenectomía
  • Hipogammaglobulinemia
  • Hipocomplementemia
  • Traumatismo Craneoencefálico con fractura basilar de cráneo
  • Rinorrea de líquido cefaloraquídeo.

Manifestaciones Clínicas

  • FIEBRE
  • CEFALEA
  • RÍGIDEZ NUCAL
  • Vómitos
  • Fotofobia
  • Alteración de conciencia (desde somnolencia hasta coma)
  • Convulsiones
  • Focalidad neurológica
  • Afección de los pares craneales
  • Papiledema
  • Infección meningocócica: rash que empieza como rash eritematoso maculopapular difuso que rápidamente progresa a petequia en el tronco, extremidades inferiores, mucosas y conjuntiva.

En los lactantes, ancianos y pacientes inmunodeprimidos los signos y síntomas son más sutiles siendo más frecuentes que se manifiesten con cuadro febril aislado o acompañado de síntomas inespecíficos como rechazo a la comida, confusión, apatía o irritabilidad

Diagnóstico

Se debe realizar punción lumbar para estudio citoquímico y bacteriológico de líquido cefalorraquídeo y se deben de tomar en cuenta los siguientes criterios:

CriterioNormalMeningitis Bacteriana
AparienciaClaroTurbio, opalino
Leucocitos (céls/mm3)0-51,000-10,000
Neutrófilos (%)0-15>60
Glucosa (mg)45-81<45
Proteínas (g/dL)15-50>50
Presión de apertura (mmH2O)<180>180
Relación glucosa LCR/plasma.6<0.3
  •  En las meningitis bacterianas agudas hay leucocitosis con predominio de polimorfonucleares, niveles elevados de proteína C reactiva y procalcitonina; con excepción de la meningitis por L. monocytogenes  ya que el número de células puede ser inferior a 10/mm, con predominio de linfocitos.
  • La tinción de Gram tiene una sensibilidad de 60-90% y una especificidad del 94%, si muestra: cocos Gram positivos (sospechar neumococo o S. agalactiae), cocos Gram negativos (sospechar meningococo) o bacilos Gram negativos (sospechar Hib)
  • El estudio de Anticuerpos en LCR tiene una baja sensibilidad
  • La reacción en cadena de polimerasa tiene alta  sensibilidad y especificidad

Se debe solicitar Tomografía Computarizada de cráneo antes de la punción lumbar en caso de presentar:

  • Antecedentes de enfermedad del SNC.
  • Crisis convulsivas de reciente inicio
  • Papiledema
  • Alteraciones del estado de conciencia (Glasgow <10)
  • Presencia de déficit neurológico focal
  • Inmunocompromiso grave
  • Hipertensión intracraneal

Pueden ocasionar herniación cerebral.

 Complicaciones 

  • Hiponatremia: debido a un síndrome perdedor de sal de origen cerebral, a una secreción inadecuada de hormona antidiurética
  • Trombosis venosa cerebral
  • Arteritis con infarto cerebral.
  • Empiema cerebral: en pacientes con mastoiditis, sinusitis o que han sido intervenidos quirúrgicamente.
  • Shock por hipotensión y sepsis
  • Púrpura o Coagulación Intravascular Diseminada

Tratamiento.

A)Medidas generales:

  1. Se debe tener en cuenta que en la sospecha clínica de meningitis bacteriana se debe iniciar antibioticoterapia em forma empírica después de recoger las muestras de sangre y la punción lumbar.
  2. Monitorización: diuresis, nivel de conciencia, focalidad neurológica
  3. Disminuir la Hipertensión intracraneal: analgesia, posición de Fowler, colocación de agentes hiperosmolares (suero salino hipertónico, manitol)
  4. En caso de haber complicaciones valorar ingreso a unidad de cuidados intensivos.

B)Antibióticos:

1. Antibioticoterapía Empírica:

  • Debido a que la etiología más comunes de meningitis son N. Meningitidis y S. pneumoniae se debe utilizar una cefalos porina de tercera generación  el de elección es ceftriaxona 2 g cada 12 o 24 horas o cefotaxima 2 g cada 6 u 8 horas.
  • En caso de alergia a B lactámicos administrar vancomicina 60 mg/kg/24 horas en dosis de carga en sospeca de meningitis neumocócica.

2. Antibioticoterapía Específica:

  • Streptococcus pneumoniae: Penicilina G o  Ceftriazona / cefotaxime. en caso de resistencia a penicilina se debe usar ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina
  • Neisseria meningitides penicilina G o ampicilina y en caso de resistencia a la penicilina Ceftriazona o cefotaxima
  • Haemophilus influenzae tipo b: Ampicilina o Cefotaxima/ ceftriaxona
  • Listeria monocytogenes: Ampicilina/penicilina G + Gentamicina
  • Streptococcus agalactiae: Penicilina G/ Ampicilina

3. Corticoides: En la meningitis por H. influenzae tipo B y en la meningitis neumocócica se recomienda terapia inmunomoduladora con dexametasona 0,6 mg/kg/día cada 6 horas.

Dosis de fármacos

Ampicilina200-300 mg/kg/día cada 6 h
Cefotaxima200-300 mg/kg/día cada 6-8 h
Ceftriaxona100 mg/kg/día cada 12-24 h
Vancomicina60 mg/kg/día cada 6 h

Duración de Tratamiento:

Neumococo10-14 días
Meningococo5-7 días
H. Influenzae tipo B7-10 días
S. agalactiae o Listeria14-21 días
Bacilos Gram –21 días

Bibliografía

  • Harrison. (2012). Principios de Medicina Interna (18 ed., Vol. 2). (D. L. Longo, A. S. Fauci, S. L. Hauser, J. L. Jameson, J. Loscalzo, Edits., & H. P. Medicine, Trad.) New York: Mc Graw Hill.
  • Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. (F. Baquero, R. Vecino, F. del Castillo-Martín) Madrid
  • Diagnóstico, tratamiento y prevención de la meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes adultos inmunocompetentes, guía de referencia rápida
  • Diagnóstico microbiológico de las infecciones del sistema nervioso central. (Codinaa M., Cueto M., Echevarría J., Guillem Prats) Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Elsevier, 2011;29(2):127-134

Esclerosis Múltiple

Definición

Es una entidad clínico patológica crónica, caracterizada por: Inflamación, desmielinización, gliosis (tejido cicatricial) y perdida neuronal.

Epidemiología

  • Es tres veces más frecuente en mujeres que en varones.
  • Edad de inicio es entre los 20 y 40 años de edad.
  • Casi el 10% de los casos inicia antes de los 18 años de edad.
  • La hipovitaminosis D se acompaña de un incremento en el riesgo de Esclerosis Múltiple.
  • Las personas de piel blanca tienen mayor riesgo de presentar Esclerosis Múltiple.

Fisiopatología

La fisiopatología se centra en la respuesta inmunitaria dirigida contra los componentes de la vaina de mielina.

Los linfocitos TCD4+, Th1 y Th17 por mecanismos no esclarecidos se sensibilizan en los ganglios linfáticos contra algunos o varios antigenos de mielina, segregando citocinas como:

Th1 segregan INFγ lo cual activa los macrófagos

Th17 produce el reclutamiento de leucocitos

Estas citocina atraviesan la membrana hemato-encefalica, al ingresar al sistema nervioso central reaccionan con la proteína básica de mielina y con glucoproteínas asociadas, activando y reclutando leucocitos los cuales generan daño a la mielina.

El infiltrado en las placas y en las regiones circundantes del encéfalo consta de células T (CD4+ y CD8+) y macrófagos.

Factores Genéticos

  • Cerca del 10 al 15% de los pacientes tiene un familiar con Esclerosis múltiple.
  • La asociación genética mas importante para conferir riesgo para la enfermedad es el HLA (Antigeno Leucocitario Humano) en el cromosoma Gp21

Factores Ambientales

  • Se presenta con más frecuencia en pacientes que viven en latitudes del norte.
  • Se ha encontrado relación con el virus Epstein-Barr

Aspectos Inmunologicos

La lesión patológica más característica, es la placa de desmielinización (sustancia blanca y la región peri-ventricular, nervio óptico, tallo encefálico, cerebro y médula espinal)

Clasificación

Esclerosis Múltiple con recaídas y remisiones

  • Crisis recurrentes de disfunción neurológica, con o sin recuperación. Representa el 85% de los nuevos casos.

Esclerosis Múltiple secundaria

  • Siempre empieza como Esclerosis múltiple con recaídas y remisiones pero avanza de manera gradual.

Esclerosis Múltiple progresiva primaria

  • Se reconoce por el avance gradual de la discapacidad desde el inicio, sin crisis distinguibles.

Esclerosis Múltiple progresiva y recurrente

  • Variante poco común que comienza con una evolución progresiva primaria pero más adelante se presentan recaídas superpuestas.

Manifestaciones clínicas

  • El inicio puede ser súbito e insidioso
  • Las manifestaciones pueden ser muy variadas y dependen del sitio de la lesión en el sistema nervioso central

Espasticidad

  • Espasmos musculares espontáneos e inducidos por movimientos
  • Espasmos dolorosos que interfieren con: la capacidad de desplazarse, el trabajo o el cuidado personal.

Neuritis Óptica 

  • Unilateral
  • Retrobulbar
  • Dolorosa
  • Expectativa de recuperación parcial
  • Sin exudados retinianos
  • Sin estrella macular
  • Hemorragias papilares infrecuentes

Mielitis 

  • Sensibilidad parcial o motora
  • Sensitiva más común
  • Signo de Lhermitte
  • Disfunción intestinal y vesical
  • Sensación de opresión en banda abdominal o torácica
  • Distonias agudas

Tallo cerebral, cerebro

  • Síndromes oculares motores (oftalmoparesia internuclear, nistagmo)
  • Hemiparesia
  • Neuralgia del trigémino
  • Espasmo Hemifacial

Cerebelo

  • Temblor cerebeloso
  • Síndrome ataxico agudo
  • Síntomas paroxisticos (crisis tónicas, disartria paroxisticas)

Pruebas de Laboratorio

Resonancia magnética

  • En secuencia T2: Zonas brillantes multifocales periventriculares, se observan en el 95% de los pacientes.

Liquido cefalo-raquideo

  • Pleocitosis linfocitaria leve
  • Bandas oligoclonales
  • Elevación de IgG (80%)

Diagnósticos diferenciales

  • Encefalomielitis diseminada aguda
  • Síndrome de anticuerpo antifosfolipido
  • Enfermedad de behçet
  • Infecciones por VIH
  • Sífilis

Tratamiento

  • Interferon β1a (30 μg IM, una vez a la semana)
  • Interferon β1a (40 μg SC, tres veces por semana)
  • Interferon β1b (250 μg SC, cada tercer día)
  • Acetato de glatiramer (12mg/ día SC)
  • Natalizumab (300mg IV, cada 4 semanas)
  • Fingolimod (0.5 mg VO, día)
  • Mitoxantrona (12mg /m IV, cada 3 meses)

Bibliografía

  • Harrison. (2012). Principios de Medicina Interna (18 ed., Vol. 2). (D. L. Longo, A. S. Fauci, S. L. Hauser, J. L. Jameson, J. Loscalzo, Edits., & H. P. Medicine, Trad.) New York: Mc Graw Hill.