¿Qué es la Acalasia?

Definición

La acalasia es un trastorno de la motilidad primario del esófago caracterizado por la perdida de la peristalsis y aumento de la tonicidad más falla de la relajación del esfìnter esofágico inferior (EEI) en respuesta a la deglución.

Epidemiología

  • Tiene una prevalencia mundial de 6 a 10 personas por cada 100.000 habitantes al año.
  • Edad media de diagnostico es de 49 años. Aunque puede ocurrir en la primera década de la vida.
  • Puede tener un componente genético con patrón autosómico recesivo
  • Se encuentra asociado al cáncer de esófago y otras complicaciones esofágicas, no obstante estudios longitudinales indican que no afecta la expectativa de vida

Etiología y Fisiopatología

  • Inflamación progresiva y perdida selectiva de neuronas mientericas inhibitorias en el plexo de Auerbach afectando la producción normal del peptido intestinal vaso activo (VIP) y de oxido Nitrico (ON)
  • Falla en la relajación del Esfinter Esofagico inferior (EEI)
  • Obstrucción a nivel de la unión gastroesofagia (UGE) y dilatación esofágica proximal.
  • 25% de los pacientes con acalasia pueden tener un EEI hiotensivos
  • La estrecha similitud con la enfermedad de chagas indica que puede existir causa infecciosa en la acalasia. Aun no es conclusa la asociación con HSV-1 y HSV-2, polio y virus del papiloma
  • Cierta clase de antígeno del CMH II, expresados en endocrinopatias autoinmunes y Artirtis Reumatoide, como HLA-DQw1, HLA-DQB1 y HLA-DRB1 se han asociado con acalasia

Diagnósticos Diferenciales

El principal diagnostico diferencial de la acalasia primaria es la Enfermedad de chagas que es causada por el Trypanosoma Cruzi a continuación se mencionaran las principales diferencias entre la Enfermedad de Chagas y la Acalasias primaria.

  • En esta patología (Chagas) existe denervación de los nervios mientericos inhibitorios y exitatorios en la acalasia primaria únicamente de los inhibitorios.
  • En la Acalasia Primaria existe hipersensibilidad mientras que en el Chagas existe hiposensibilidad del EEI
  • En Chagas la presión del EEI es baja, en contraste con el de Acalasia (Excepto en el 25% de los casos)

Síntomas

  • Síntoma cardinal: Disfagía
  • Regurgitación: 75%
  • Pirosis: 50%
  • Dolor Torácico
  • Perdida de peso 35%
  • Miedo a Comer
  • Broncoaspiración crónica (33%)

Diagnostico

  • Esofagograma de contraste, se observa estrechamiento del tercio distal del esofago (pico de pajaro), nivel hidroaereo, lento vaciamiento del bario y dilatación esofágica.
  • Manometría, Contraindicaciones esofagicas no propulsivas EEI hipertenso (50%) (>24mmHg), 25% EEI normotenso (14-24mmHg), 25% EEI Hipotenso (<14mmHg).
  • Endoscopia de vías digestivas altas, Exclusión de cáncer, estrechez, escleroderma, marcada resistencia de la UGE al avance del endoscopio.

Acalasia Secundaria

  • Cáncer (Acalasia Maligna) 75% de los casos por infiltración del plexo mienterico
  • Estados post-vagotomia
  • Amiloidosis, Sarcoidosis
  • Neuropatia paraneoplasica (Cancer de prostata, Pancreas)

Complicaciones

  • Esofagitis
  • Diverticulo epifrenico (diverticulo secundario de pulsión) por mayor presión intraesfagica
  • Microaspiración crónica ala vía aérea 33%
  • Carcinoma escamocelular del esófago

Tratamiento

  • Miotomia esofagica por vía laparoscopica (procedimiento de Heller) + procedimiento antireflujo
  • 38-60% de los paciente sometidos a procedimiento de Heller sin cirugia antireflujo desarrollan RGE
  • No existe una clara documentación de relación en los paciente sometidos a el procedimiento de Heller y Esófago de Barret o Adenocarcinoma.

Esófago (Anatomía, Histología y Fisiología)

Inervación del esófago

Definición

El Esófago es un órgano que hace parte del sistema digestivo, se caracteriza por ser un conducto cilíndrico muscular que conduce los alimentos desde la orofaringe al estómago siendo este su principal función.

Función

Transportar los alimentos desde la cavidad oral hasta el estomago.

¿Cual es la Anatomía del Esófago?

Generalidades:

Anatomicamente esófago adulto se caracteriza por tener una longitud entre 25 a 30 cm

Tiene forma de cilindro y presenta tres estrechamientos:

  • Cricoideo, corresponde con el músculo cricofaringeo, con una luz de 1.5 cm, es la región mas estrecha de todo el esófago.
  • Torácico (Bronco-aórtico), este se forma cuando las paredes anterior y lateral izquierda del esófago son empujadas hacia la luz de éste al ser atravesadas por el bronquio principal izquierda y el cayado aórtico. (Su diámetro es de alrededor de 1.6 cm).
  • Frenico (Diafragmatico), Este se debe al mecanismo del esfínter gastroesofágico. (El diámetro de esta zona varía en función del grado de distensión del esófago al paso de los alimentos, pero se han obtenido valores entre 1.6 y 1.9 cm)

Y se divide en 3 Regiones o porciones (Imagen 1)

  • Región Cervical: 5 cm de longitud
  • Región Torácica: 16-20 cm de longitud
  • Región Abdominal 3 cm de longitud
  • Y el paso por el diafragma el esófago mide 1 cm

Imagen 1

Su origen se localiza en el borde inferior del músculo cricofaríngeo (porción del músculo constrictor inferior de la faringe), situado al borde inferior del cartílago cricoides, a nivel de C6 y C7. (Imagen 2)

Imagen 2

Luego el esófago ingresa al tórax localizándose anterior a los cuerpos vertebrales y posterior a la traquea; a nivel de T4 se empieza a localizar posterior al pericardio y anterior a la aorta descendente torácica, hasta llegar al diafragma el cual atraviesa por medio del hiato esofágico, esta ultima porción (Porción Abdominal) del esófago que se orienta hacia la izquierda desembocando en el cardias del estomago como se observa en la Imagen 1

Región Cervical:

Es la porción  del esófago que se encuentra entre C6 y T2.

  • En la cara anterior, se encuentra en contacto con la tráquea, a la que rebasa ligeramente a la izquierda desde C7.
  • En la cara posterior encontramos la columna vertebral  (hoja prevertebral de la fascia cervical)
  • En la cara lateral Derecha, se relaciona con el nervio Laríngeo recurrente derecho, Vena tiroidea inferior y parte de la arteria carótida común derecha.
  • En la cara lateral Izquierda: La arteria carótida común izquierda esta mas próxima al borde esófagico.

Porción torácica:

Es la porción que se encuentra entre T2 hasta el Diafragma.

A su entrada al tórax, el esófago siempre se encuentra retrotraqueal, pasa entre las dos cúpulas preulares.

  • En la cara anterior, por encima de T4 se localiza la traquea y por debajo se localiza la cara posterior del pericardio y de la aurícula izquierda.
  • En la cara posterior, por encima de T4 se localiza la columna vertebral y parte del conducto torácico y por debajo de T4 se localiza la aorta descendente torácica.
  • En la cara lateral derecha, nos encontramos con la vena ácigos.
  • En la cara lateral izquierda, se encuentra relacionado con la aorta descendente torácica en la mayoría de su recorrido (Imagen 3).

Imagen 3

Porción Abdominal 

Es la ultima porción del esófago que se encuentra justo por debajo del diafragma antes de conectarse con el estomago (Imagen 1), aquí se encuentra principalmente relacionado en todas sus caras con el peritoneo.

Irrigación 

En la región cervical el esófago se irriga principalmente por las arterias esófagicas superiores que provienen de las arterias tiroideas inferiores; La región torácica se encuentran las arterias esófagicas medias que provienen directamente de la arteria aorta, las arterias broquiales y las intercostales; La región abdominal las arterias esófagicas inferiores provienen de la gástrica posterior y las frenicas inferiores (Imagen 4).

Imagen 4

Sistema de Drenaje

El drenaje al igual que los temas antes vistos en el esófago se clasifican según su región. (Imagen 5)

  • Región cervical: la sangre drena a las venas tiroideas inferiores.
  • Región torácica: la sangre drena a las venas frénicas superiores, bronqualie, pericardicas llegando a la vena ácigos la cual drena en el sistema cava superior.
  • Región Abdominal: el drenaje es hacia la vena gástrica izquierda por medio de sus colaterales gastroesofágicas, tributarias del territorio de la vena porta hepática.

Imagen 5

Inervación

El esófago tiene una inervación motora (Simpática – Parasimpática).(Imagen 6)

  • Sistema simpatico adopta la vía de los nervios vasculares y llega al esófago con las arterias.
  • Sistema parasimpático llega al esófago por el nervio laríngeo recurrente izquierdo rama del nervio vago.

Imagen 6

¿Cual es la Histología del esófago?

El esófago al igual que todo el tubo digestivo se encuentra conformado por cuatro capas histologicas  (Mucosa, Submucosa, Muscular y Adventicia) (Imagen 7).

  • La Mucosa es la capa mas interna del esófago y se encuentra conformada por tres partes
  • Submucosa: Es relativamente laxa con muchas fibras elásticas, lo que permite una distensión considerable durante el paso del bolo alimenticio. También se pueden encontrar pequeñas glándulas seromucosas que permiten la lubricar la mucosa.
  • Muscular: Se encuentra conformada por dos capas.
  • Adventicia: Conformado por tejido conectivo laxo.

Imagen 7

Fisiología del Esòfago

Mecanismo de la deglución

Para comprender el mecanismo de la alimentación, es útil visualizar el modelo mecánico en el que la lengua y la faringe funcionan como una bomba de pistón con tres válvulas, (Paladar blando, epiglotis y músculo cricofaríngeo), y el cuerpo del esófago y el cardias funcionan como una bomba de espiral con una sola válvula (EEI). La falla de estas válvulas o las bombas provoca anomalías de la deglución o regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago o la faringe.

La deglución es una acción refleja en su totalidad. Cuando el alimento se encuentra listo para ser deglutido, la lengua actúa como un pistón para mover el bolo hacia la porción posterior de la orofaringe y lo fuerza hacia la hipofaringe. Al mismo tiempo que ocurre el movimiento de la lengua hacia atrás, el paladar blando se eleva de tal modo que cierra el pasaje entre la orofaringe y nasofaringe. Esta separación en partes evita que la presión que se genera en la orofaringe se libere a través del conducto nasal. cuando el paladar blando está paralizado, es frecuente la regurgitación de alimentos hacia la nasofaringe. Durante la deglución el huseo hioides se desplaza hacia arriba y adelante, de manera que eleva la laringe y abre el espacio retrolaríngeo, lo cual lleva a la epliglotis a la base de la lengua. La inclinación hacia atrás de la epiglotis cubre la abertura de la laringe e impide la aspiración. Esta fase de deglución dura 1.5 seg.



Durante la deglución se eleva de manera repentina la presión en la hipofaringe, por lo menos hasta 60 mmHg, a causa del movimiento posterior de la lengua y la contracción de los músculos constrictores inferiores de la faringe. De igual manera, se genera una diferencia considerable entre la presión de la hipofaringe y la presión del tercio medio del esófago o intratorácica, que es menor que la atmosférica. Este gradiente de presión aumenta la velocidad a la que pasa el alimento de la hipofaringe al esófago en el momento en que se relaja el esfínter cricofaríngeo o esofágico superior. La contracción peristáltica de los constrictores inferiores de la faringe impulsan el bolo al tiempo que el esófago torácico lo aspira. Un aspecto crítico de la entrada del bolo es la destensibilidad del esófago  cervical y cuando ésta se pierde por alteraciones patológicas de los músculos, se produce disfagia (Dificultad para la deglución de los alimentos). El esfínter esofágico superior se cierra al transcurrir 0.5 seg de iniciada la deglución y la presión inmediata de cierre alcanza practicamente el doble de su valor de 30 mmHg en el reposo. La contracción posterior a la relajación se transmite hacia el esófago como una onda peristáltica. La presión alta en el momento del cierre y el inicio de la onda peristáltica impide el reflujo del bolo del esófago a la faringe. La presión del esfínter esofágico superior regresa a su valor de reposo una vez que la onda peristáltica se desplaza haca el esófago distal.

La deglución se inicia de modo voluntario o se desencadena de manera refleja por la estimulación de algunas áreas de la boca y la faringe, entre las cuales están los pilares anteriores de las amígdalas, y las paredes posterolaterales de la hipofaringe. Los nervios sensoriales aferentes  de la faringe son el glosofaríngeo y la rama laríngea superior de los nervios vagos. Una vez ha sido activado por los estímulos que ingresan por estas ramas nerviosas, el centro de la deglución ubicado en el bulbo raquideo coordina por completo el proceso de deglución mediante impulsos que viajan a través de los pares craneales V, VII, X, XI y XII, así como las neuronas motoras entre C1 y C3. Las descargas a través de estos nervios ocurren siguiendo un patrón relativamente específico y tienen una duración aproximada de 0.5 S

Blibliografía

(1) Boya Vegue J. Atlas de Histología y Organografía Microscópica. 3a ed. Madrid, España: Editorial Medica Panamericana; 2011.

(2) Frank H. Netter M. Atlas de Anatomía Humana. 4.a ed. Barcelona, España: Elsevier Masson; 2007.

(3) Latarjet M, Ruiz Liard A. Esófago. 4a ed. Buenos Aires, Argentina: Editorial medica panamericana; 2007.