¿Qué es la Rinitis Alergica?

Definición

La rinitis alérgica es una inflamación de la mucosa nasal asociada a síntomas nasales, resultado de una reacción inflamatoria sistémica mediada por inmunoglobulina E e inducida por la exposición a un alergeno (1)

Epidemiología

La rinitis alérgica es un problema de salud de alcance mundial, en Estados Unidos se presenta en el 30% de los adultos y en el niño cerca del 40% . (1)

Tiene importancia debido a su motivo de consulta frecuente ademas de ser causa de ausentismo escolar y laboral.

Etiología

La rinitis alérgica es una enfermedad multifactorial que se produce como resultado de la interacción entre factores genéticos y ambientales. El estímulo inicial que desencadena el cuadro es una reacción antígeno anticuerpo, que produce una reacción de hipersensibilidad tipo I, mediada por una sobre-producción de inmunoglobulina, como respuesta a exposición a un alérgeno. (1)

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo relacionados con la rinitis alérgica se encuentran:

  • La edad
  • El sexo
  • El nivel socio-económico
  • La exposición al humo de cigarrillo
  • La historia familiar de enfermedad alérgica (rinitis alérgica, asma, dermatitis)
    • Constituye un factor de riesgo importante. Se considera que alrededor del 60% de los pacientes con rinitis alérgica tiene antecedente familiar de patología alérgica. (1)
  • La exposición a alérgenos.
    • La exposición a alérgenos es también un factor determinante
      • Interiores:
        • Ácaros
        • Pelos de mascota
        • Insectos
        • Polvo
      • Exteriores
        • Polen
        • Esporas
        • Levaduras

La exposición repetida al mismo alérgeno, o la exposición simultánea a múltiples alérgenos, ha demostrado ser un factor de riesgo determinante en la fisiopatología de la rinitis alérgica.(1)

Clínica

Se trata de una patología que no solo involucra la mucosa de las cavidades nasales, si no que es una manifestación de un proceso inflamatorio sistémico, que compromete tanto el epitelio respiratorio nasal como el bronquial. (1)

Los síntomas nasales caracteristicos incluyen:

  • Rinorrea hialina
  • Prurito nasal
  • Estornudos
  • Obstrucción nasal

Estos se pueden acompañar con sintomatología ocular, que se presentan durante dos o más días consecutivos y más de una hora en la mayoría de los días. (1)

Clasificación

Clasificación según frecuencia

  • Rinitis alérgica intermitente
    • Los síntomas se presentan menos de cuatro días a la semana o por lo menos de cuatro semanas consecutivas.
  • Rinitis alérgica persistente
    • Los síntomas se presentan por mas de cuatro días a la semana o mas de cuatro semanas consecutivas.

Clasificación según la severidad de la síntomatología

  • Leve
    • Los sintomas no interfieren en la vida del paciente
  • Moderada/Severa
    • Los síntomas alteran la calidad de vida del paciente
Clasificación de la Rinitis Alérgica
Clasificación del la rinitis alérgica según su frecuencia y según su severidad.

Diagnóstico

Recordar siempre realizar una adecuada historia clínica del paciente, teniendo en cuenta la historia familiar de enfermedades alérgicas. (1)

Examen Físico:

Fascies alérgicas

  • Pliegue horizontal en puente nasal
  • Pliegue palpebral supernumerario (Signos de Dennie-Morgan)
  • Ojeras
  • Respiración oral
  • Labios Físurados
  • Hipoplasia mediofacial
  • Alteraciones oclusales
  • Prognatismo

Signos clínicos de conjuntivitis alérgica:

  • Aumento de la vascularización
  • Epifora

Signos de dermatitis atópica:

  • Eczea de los pliegues del cuello
  • Antecubital
  • Fosa poplitea

En la rinoscopia anterior

  • Mucosa nasal anterior de color azul pálido
  • Cornetes hipertroficos y edematosos
  • Degeneración polipoide
  • Rinorrea Hialina o Purulenta en casos de sobre infección

Pruebas Diagnósticas

Se debe demostrar la reacción del alergeno IgE en la piel (Pruebas cutáneas) o en la sangre (IgE séria específica). (1)

RAST: Radioallergsorbant TEST

Pruebas cutáneas de alergia (in vivo)

Estas pruebas se utilizan para confirmar el diagnóstico de la rinitis alérgica, se hace determinando el grado de liberación de mediadores inflamatorios a alérgenos establecidos. Su utilidad se basa en seleccionar los alérgenos a los que la persona “es alérgica”, es decir frente a los cuales la respuesta inflamatoria es exagerada y que, por lo tanto, deben ser controlados ambientalmente y se puede realizar inmunización. (1)

Tres tipos de pruebas

  1. Epicutáneas: Estos son las pruebas con parches. Estas pruebas son poco utilizados en la actualidad, debido a que en estos no existe contacto directo entre el alérgeno y el mastocito, lo que los hace poco reproducibles. (1)
  2. Percutáneas: Incluyen las técnicas de escarificación y pinchazo (scratch y prik), las cuales son útiles para determinar hipersensibilidad inmediata, aunque solo permiten realizar un diagnóstico cualitativo. Son bastante empleadas como métodos positivos, por la irritación que se produce en la piel con la escoriación. (1)
  3. Intracutáneas-intradérmicas: Son las más utilizadas ya que permiten realizar un diagnóstico cuantitativo y cualitativo de la respuesta alérgica. Confirman los resultados de las pruebas percutáneas. Presentan menor riesgo de reacciones adversas, pues requieren menor cantidad de alergeno que para obtener respuesta cutánea positiva. (1)
    1. La titulación cutánea de punto final (skin endpoint titration-SET) es la mas utilizada, ya que es la más estandarizada y la más confiable, es accesible y no solo es diagnóstica si no también terapéutica. (1)

Es importante anotar que alrededor de un 15% de la población sana puede presentar sensibilizaciones asintomáticas, por lo que estas pruebas por sí solas no revelan e diagnóstico de rinitis, sino que debe interprestarse siempre teniendo en cuenta el contexto clínico del paciente. (1)

Pruebas in vitro

La medición de IgE sérica total era utilizada de manera rutinaria como método de tmizaje de rinitis alpergica, pero actualmente está en desuso. En adultos noveles mayores a 100-150 KU/L se consideran elevados.

Tratamiento No Farmacológico

El tratamiento de la enfermedad debe incluir la educación del paciente, la aplicación de estrategias para prevenir la exposición al alergeno, la administración farmacológica y la inmunoterapia.

Educación y manejo ambiental

Es fundamental que el paciente conozca su enfermedad, su tratamiento y las posibles complicaciones, al igual que los factores desencadenantes, para así garantizar un adecuado control y una respuesta positiva al tratamiento.(1)

  1. Evitar la exposición a alergenos y el control ambiental .
    • No obstante, este tratamiento no es muy efectivo para la mayoria de pacientes que presentan multiples alérgias.(Recomendación C)(1)
    • Sin embargo la exposición repetitiva y prolongada a los alergenos exacerba los síntomas.

¿Cómo evitar la exposición a los alérgenos?

  • Mantener un ambiente limpio.
  • Evitar muñecos de peluche
  • Evitar tener animales dentro de la casa o evitar que ingresen a los dormitorios
  • Reemplazzar los tapetes del hogar por baldosa
  • Limpiar el polvo con trapos húmedos
  • Evitar tener en casa plantas que produzcan esporas (helechos)

No existe evidencia  suficiente sobre el uso de acarocidas por lo que no se puede hacer una recomendación definitiva sobre el control de ácaros.

Tratamiento Farmacológico

Existen diferentes tipos de medicamentos para el tratamiento de la rinitis alérgica, estos medicamentos actuan en diferentes componente de la respuesta inflamatoria, produciendo mejoria o efectos adversos. (1)

El medicamento adecuado para cada paciente depende de sus síntomas principales, de la tolerancia y respuesta al tratamiento.(1)

Corticoides

Los corticoides intranasales:

  • Beclometasona
  • Budesonida
  • Dipropionato de fluticasona
  • Furoato de fluticasona
  • Furoato de mometasona
  • Triamcinolona

Son considerados el tratamiento farmacológico más efectivo para el control de la rinitis alérgica en niños y adultos (Nivel de evidencia I, Recomendación A). Se espera que el contro de los sintomas se alcance con el uso continuo durante tres a cuatro semanas (aunque algunos estudios han demostrado efecto en menor tiempo); sin embargo no son efectivos para manejar los sintomas oculares(1)

Son más efectivos que los antihistaminicos orales, los antagonistas de receptores de leucotrienos y los estabilizadores de mastocitos en el control de los síntomas alérgicos, especialmente la rinitis estacional (Evidencia II) (1)

Los corticoides intranasales disminuyen los síntomas alérgicos en niños (nivel de evidencia II, Recomendación B). (1)

El uso de corticoides por vía intramuscular u oral no se recomienda para el control de la enfermedad, debido a los efectos adversos relacionados. (1)

Antihistamínicos

Son efectivos para controlar los síntomas mediados por la histamina, como el prurito, los estornudos, la rinorrea hialina y algunos síntomas oculares, pero tiene poco efecto en el manejo de la inflamación y la congestión nasal (1)

Los antihistamínicos de primera generación:

  • Clorfeniramina
  • Difenhidramina
  • Hidroxicina

Son lipofilicos y atraviesan la barrera hematoencefálica, acutando también sobre los receptores centrales de histamina, por lo que producen sedación, alteración cognitiva y psicomotora.

Los antihistamínicos de segunda generación:

  • Cetirizina
  • Clorfeniramina
  • Desloratadina
  • Difenhidramina
  • Fexofenadina
  • Loratadina

Producen menor grado de efectos secundarios porque son menos lipofílicos y no atraviesan la barrera hematoencefálica. (1)

Aunque los antihistamínicos de primera generación son menos costosos, pueden tener efectos sedativos y anticolinérgicos indeseables; debido a esto, los antihistamínicos de segunda generación son los de elección, siempre que estén disponibles (1)

Descongestionantes

Los descongestionantes sistémicos:

  • Pseudoefedrina
  • Fenilefrina

Se usan para disminuir la congestión vascular y la obstrucción y mejorar el flujo de aire. Actúan como agonistas de receptores alfa-adrenérgicos no especígicos, por lo que se producen efectos sistémicos y baja tolerancia en los pacientes.

Deben manejarse con especial cuidado en pacientes con glaucoma, hipertiroidismo, enfermedades cardiovasculares y enfermedad prostática (1)

Los descongiostantantes tópicos:

  • Oximetazolina

Son muy efectivos para disminuir la obstrucción nasal; sin embargo, el uso prolongado de estos medicamentos (más de cinco días) puede ocasionar rinitis medicamentosa y efectos secundarios cardiovasculates (1)

Estabilizadores de mastocitos

  • Cromoglicato sódico

Actúa estabilizando los mastocitos e inhibirendo la liberación de los mediadores inflamatorios preformados; Estos medicamentos se utilizan en la actualidad como terapia profilactica. Se deben usar de 3 a 4 veces al día.

Anticolinérgicos tópicos

  • Bromuro de ipatropio intranasal

Es de gran utilidad para el control de la rinorrea excesiva, por lo que es empleado como tratamiento adyuvante en pacientes que presentan abundante rinorrea que no ha podido ser controlada con otros medicamentos (1)

Antagonistas de receptores de leucotrineos

  • Montelukast

Ha demostrado especial efectividad en disminuir la inflamación de las vías aereas superiores e inferiores, por lo cual debe considerarse básciamente para el manejo de pacientes con rinitis alérgica y asma coexistente; Se recomienda también para el tratamiento de adultos y niños mayores de seis años con rintis alérgica estacional. (1)
Inmunoterapia

La inmnoterapia con alergenos es actualmente el método diagnóstico y terapéutico más confiable en el tratamiento de alergias a alergenos inhalados. Es un método seguro y efectivo que consiste en la administración gradual ascendente de un preparado alergéno hasta la dosis que permita al paciente mayor exposición al alérgeno identificado sin que se presenten síntomas alérgicos (1)

Se considera que los pacientes candidatos para la inmunoterapia son aquellos que presentan síntomas alérgicos de más de uno a dos años de evolución, con poca respuesta al tratamiento (medicamentos sistémicos y tópicos) o con intoleracia a sus efectos adversos; aquellos en que evitarla no es posible o suficiente (por motivos laborales o afectivos); pacientes mayores de seis años con rinitis alérgica y niveles séricos altos de IgE, aquellos cuos síntomas sean inducidos principalmente por la exposición a un alergeno (1)

El inicio de esta terapia está contraindicado en pacientes con:

  • Insuficiencia renal crónica
  • Hipertensión arterial
  • Cardiopatía isquémica
  • Reacción anafiláctica,
  • Alteraciones inmonológicas (inmunosupresión, deficit de inmunoglobulinas)

La “vacuna” o preparado alergénico se obtiene a traves de pruebas de titulación cutánea, y se administra en forma subcutánea o sublingual, en dosis gradualmente ascendentes, hasta conseguir la que logre desensibilizar o hiposensibilizar al paciente frente a los alérgenos conocidos. El tiempo mínimo de tratamiento para efectos es de un periodo de 1,5 años (1)

Bibliografía

  1. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la rinitis Alérgica. Guías Oficiales ACORL. 2014:65-74.

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