¿Qué es la Ruptura Prematura de Membranas?

¿Qué es la Ruptura prematura de Membranas?

La ruptura prematura de membranas (RPM) se define como la salida de líquido amniótico de más de 1 hora antes de desencadenarse el trabajo de parto. Perdiendo la integridad del saco gestacional, independiente de la edad gestacional.

Epidemiología

La Ruptura Prematura de Membranas ocurre en el 3% de los embarazos y es la responsable del 25 al 30% de los nacimientos pretérmino. Esta patología complica del 1% al 4% de todos los embarazos.

¿Cómo se clasifica la Ruptura Prematura de Membranas?

Se clasifica en 2 categorias generales

  • Despues de la semana 37 de gestación: Ruptura Prematura de Membranas a Termino
  • Antes de la semana 37 de gestación: Ruptura prematura de membranas pretermino
    • Menores de 23 semanas de gestación: RPM previable
    • Entre las semanas 24 a 32: RPM lejos del termino
    • Entre las semanas 33 a 36: RPM cerca del termino 

¿Cómo se encuentran conformadas las membranas amnióticas?

Las membranas amnioticas anatomicamente se encuentran conformadas por el corio y el amnios; El corio esta compuesto por 8 Capas que fueron descritas por Bourne en 1960, de las cuales 5 hacen parte del amnios y 3 del corio.

Amnios: Se deriva del citotrofoblasto y esta compuesto por 5 capas:

  1.  Epitelio amniotico
    1. En Contacto con el liquido amniotico
  2. Membrana basal.
  3. Capa compacta
    1. Forma parte del esqueleto fibroso y le da la resistencia al amnios
  4. Capa de fibroblastos
    1. Es la mas delgada y esta compuesta por células mesenquimales y macrofagos dentro de una matriz extracelular
  5. Capa intermedia o esponjosa
    1. Separa el amnios del corio y se caracteriza por tener abundante cantidad de proteoglicanos y glicoproteínas hidratadas que le dan la apariencia de esponja y a su vez le permite al amnios deslizarse sobre el corion, que se encuentra firmemente adherido a la decidua materna

Corion: Se encuentra en contacto con la desidua materna y esta compuesta por 3 capas, y a pesar que es mas delgado que el amnios tiene mayor resistencia.

  1. Reticular
  2. Membrana basal
  3. Trofoblasto

Sus componentes principales son las células y la matriz extracelular; que le dan fuerza tensil a las membranas y especialmente a través de las fibras de colageno.

Matriz extracelular:

  1. Colageno
    1. Colageno tipo I, III y IV (Se encuentran en las membranas basales)
      1. Este colageno es degradado por una variedad de enzimas tipo metaloproteinasas tales como colagenasas y gelatinasas
  2. No colageno
    1. Microfibrillas
    1. Elastina
    1. Laminina
    1. Fibronectina

¿Por qué se rompen las membranas antes de iniciar un trabajo de parto?

Para entender por que se rompen las membranas antes de inicar el trabajo de parto primero debemos tener en cuenta cuales son sus causas y que pacientes tiene mayor probabilidad de que se genere la RPM.

Etiología

  • La sobredistensión mecanica como:
    • Los embarazos multiples
    • El polihidramnios
    • Fetos macrosomicos.
  • Causas infecciosas como:
    • Vaginosis Bacteriana
      • Infección por Gardnerella Vaginalis 
    • Chlamydia trachomatis
      • IgM positivo es un factor de riesgo para RPM
    • Neisseria Gonorrhoeae
      • Aumenta el riesgo en pacientes que son positivos en endocérvix, placenta o endometrio
  • Raza: Afrodescendientes tienen mayor riesgo.
  • Hemorragia Subcoriónica
    • Esta puede generar ruptura prematura de membranas pro la separación del corioamnios y la decidua, formando un cualgulo retroplacentario y liberando la trombina que estimula la producción de metaloproteinasas de la matriz célular. Estas degradan el colageno tipo I y III
    • Se manifiesta como Sangrado vaginal 
  • Tabaquismo
    • Fumar más de 10 cigarrillos al día aumenta el riesgo de RPM. Sin embargo las mujeres que suspenden el cigarrillo durante el embarazo tienen el mismo riesgo que las que nunca han fumado. 
  • Antecedente de RPM
    • Las pacientes con antecedente de RPM aumenta el riesgo de una nueva RPM de 6 a 13 veces más. 

La presencia en conjunto de acortamiento del cérvix, antecedente de parto pretérmino y fibronectina fetal positiva se relaciona con parto pretérmino secundario a Ruptura Prematura de Membranas.

Fisiopatología

Ya que entendemos como se conforman las membranas amnioticas, y sabemos cuales son sus causas, ya podemos hablar del mecanismo que se genera cuando se presenta la RPM.

Mecanismo de Ruptura de Membranas

I. Las membranas que se rompen prematuramente, tienen un defecto local llamada Zona de Morfologia Alterada ZMA, que se encuentra ubicada en el sitio de contacto con el cérvix.

Se caracteriza por presentar un marcado edema, alteración del tejido conjuntivo, adelgazamiento de la capa de trofoblastos, adelgazamiento o ausencia de la decidua y apoptosis aumentada, asociado con una disminución importante en la densidad del colágeno tipos I, III y V.

Cuando hay un aumento de la presión intrauterina, se aumenta la presión sobre esta zona y produce la ruptura prematura.

II.Sobredistensión mecánica en RPM a término e infección en RPM pretérmino.

Por activación de las metaloproteinasas que producen pérdida de contacto de las células de la matriz e inducen un mecanismo autocrino-paracrino a través de citoquinas inflamatorias.

  • Se pierde el equilibrio entre MMP (Metaloproteinasas de la matriz celular) y TIMP (Inhibidores específicos de tejido) y se produce degradación proteolítica de la matriz extracelular de las membranas fetales.
  • En la infección se produce una respuesta inflamatoria materno-fetal que aumenta la producción y liberación de citoquinas inflamatorias las cuales inducen producción de prostaglandinas que llevan a la maduración cervical y al aumento de la contractilidad miometrial.

III. Disminución del contenido de colágeno, alteración en su estructura o aumento en su actividad colagenolítica.

¿Cómo se diagnóstica una ruptura prematura de membranas?

Para realizar un adecuado diagnostico de una ruptura prematura de membranas lo primero que se debe realizar es un adecuada y completa anamnesis, una adecuada entrevista al paciente nos ayudara hasta el 80% de confirmar el diagnostico.

Todas las mujeres embarazadas que refieran salida de liquido por la vagina o que tengan documentado la disminución del liquido en una ecografia obstetrica, se les debe realizar inicialmente una especuloscopia para lograr evaluar la presencia de líquido amniótico en el fondo del saco posterior, recuerede que se debe evitar realizar el tacto vaginal hasta que el diagnóstico de RPM este descartado ya que aumenta el riesgo de infección intrauterina.

En caso de que se exista duda de la ruptura de las membranas se puede realizar las siguientes ayudas diagnosticas:

Pruebas de laboratorio.

  • La prueba de helecho:
    • Es la prueba más utilizada en los centros de salud y consiste en la recolección de la secreción que se encuentra en el fondo de saco vaginal, esta secreción se debe recolectar con aplicador de algodón esteril, luego extender sobre una laminilla de vifrio dejando secar al aire durante 10 minutos, posterior se observa al microscopio, si la paciente presenta la RPM se observara un patrón arborizado como un helecho.
  • Prueba de nitracina: 
    • El pH del líquido amniótico (pH 7,0 a 7,5) es más alcalino que la secreción vaginal. Esta prueba se realiza tomando una muestra de la secreción del fondo de saco vaginal que se extiende en un papel de nitracina, el cambio de color a azul verdoso (pH 6,5) o azul (pH 7,0) es probable que sea líquido de amniótico.
    • El problema con esta prueba es que presenta muchos falsos positivos debido a que la paciente puede presentar cambios de pH vaginal secundarios a infecciones o a la presecia de semen.

Imágenes y Pruebas Bioquímicas.

  • Ecografía: Confirmatoria, la RPM se asocia a volúmenes de líquido amniótico bajo.
  • La fibronectina fetal.
  • La alfafetoproteína.
  • La diamino oxidasa (DAO).

Amniocentesis:

Esta prueba se utiliza en caso de que se continue con la duda de la ruptura prematura de membranas y todas las anteriores pruebas fueron dudosas. La amniocentesis es una prueba invasiva que requiere la infusión de índigo de carmín (o complejo B) diluido en 10 a 20 ml de Solución Salina Normal estéril en la cavidad amniótica a través de una aguja de amniocentesis. Se deja una compresa de 30 a 40 minutos en la vagina, la presencia de color rojo o amarillo en la compresa confirma el diagnóstico.

Tratamiento

Para realizar un adecuado tratamiento lo primero que debemos hacer es confirmar la edad gestaciónal, posibles anomalias fetales, el peso fetal, la presentación y el volumen de líquido amniótica residual, este se realiza por medio de una ecografia obstetrica.

Lo segundo que se debe evaluar si la paciente se encentra en trabajo de parto o presenta, corioamnionitis, abrupcio de placenta o estado fetal insatisfactorio.

Las pacientes que presenten herpes simple genital o VIH no deben recibir un tratamiento conservador.

¿Cuando desembarazar a la paciente con RPM?

Todas las pacientes con RPM indepedientemente la edad deben ser desembarazadas si presentan alguna de las siguientes:

  • Trabajo de parto establecido
  • Infección materna y/o fetal
  • Dosis completas de maduración pulmonar
  • Malformaciones fetales
  • Estado fetal insatisfactorio
  • Sangrado de la segunda mitad del embarazo que comprometan la vida de la madre.

Ahora vamos a ver el tratamiento de la ruptura prematura de membranas segun su edad gestacional.

Ruptura prematura de membranas a termino

Todas las pacientes que se confirme RPM y tengan mas de 37 semanas deben ser desembarazadas, ya que aumenta la probabilidad de infección intrauterina a medida que pasa el tiempo.

Ruptura prematura de membranas pretermino

  • RPM cerca del termino: A estas pacientes se les debe iniciar profilaxis para Estreptococo del grupo B, e iniciar inducción del trabajo de parto debido a que el manejo conservador se asocia a aumento de amnionitis, hospitalización materna prolongada y pH bajo en el cordón umbilical del feto al nacer.
  • Pacientes con 32-34 semanas de gestación:
    • Se debe documentar la maduración pulmonar con la relación lecitina/esfingomielina o determinación de fosfatidilglicerol en líquido amniótico, si se confirma la maduración pulmonar se recomienda desembarazar.
    • Si no se documenta la maduración pulmonar, se debe iniciar el uso de corticoides para lograr la maduración (Betametasona 12 mg IM cada 24 horas, solo 2 dosis ó Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 2 días), e iniciar antibioticoterapia (ampicilina 2 gramos cada 6 horas por 24 horas y continuar a 500mg cada 6 horas por 7 días), no olvide mantener una monitoria materno-fetal estricta. La inducción del parto se debe iniciar 48 horas después de la primera dosis del corticoide o si completa las 34 semanas de gestación
  • Pacientes con 24-34 semanas de gestación:
    • Si la paciente está estable, debe recibir manejo conservador para reducir el riesgo de morbilidad del feto, esto se hace para prolongar el embarazo, lo cual se indica:
      • Reposo relativo.
      • Evaluar signos de infección o compromiso del estado fetal con pruebas de bienestar fetal como la monitoria fetal (dos veces por semana)
      • Realizar perfil biofísico diariamente si presenten índices de líquido amniótico menores de 5 cm, pero si el índice es de 5 cm o más puede realizarse dos veces por semana.
      • Iniciar terapia con corticoides para maduración pulmonar (Betametasona 12 mg IM cada 24 horas, solo 2 dosis ó Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 2 días)
      • Iniciar antibioticoterapia (ampicilina 2 gramos cada 6 horas por 24 horas y continuar a 500mg cada 6 horas por 7 días)
  • Paciente con menos de 24 semanas de gestación:
    • Se asocia con complicaciones secundarias a la inmadurez extrema teniendo alto riesgo de morbilidad y mortalidad fetal por infección perinatal, hipoplasia pulmonar y deformidades fetales. Este grupo se debe manejar individualizado para tomar decisiones en cada caso particular.
      • Hospitalizar
      • Reposo relativo
      • Antibioticoterapia de 1 solo ciclo
      • No uteroinhibición.

Complicaciones

Las principales complicaciones son:

  • Parto pretérmino
  • Corioamnionitis
  • Abruptio de placenta
  • Hipoplasia pulmonar
  • Síndrome de compresión fetal
  • Muerte neonatal.

Bibliografía

  1. Guía de manejo de Ruptura de Membranas. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog). León González, Herson Luis, MD, hospital El Tunal, ESE. Nitola, Manuel MD, hospital El Tunal, ESE.
  2. Ginecología y Obstetricia Siglo XXI, Guías de la Universidad Nacional de Colombia.Amaya Guío, Jairo. Alexandry Gaitán, Magda. Capítulo 7, Ruptura Prematura de Membranas. Pág 122-139. Enlace
  3. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm premature rupture of membranes, 1997. Cochrane Review.
  4. ACOG Practoce Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetricia – Gynecologist, Number 80, April 2007. Premature Rupture of Membranes.