Mujer Embarazada

Placenta Previa

¿Qué es la placenta previa?

La placenta previa hace referencia a la implantación de la placenta cerca al orificio cervical interno. Existen diferentes tipos de placenta previa: placenta previa parcial, placenta previa completa o total, placenta previa marginal y placenta de inserción baja, las cuales se explican mas abajo.

Esta es una de las complicaciones obstetricas mas comunes, y que puede causar hemorragia postparto durante el trabajo de parto.

¿Cuál es la incidencia de la placenta previa?

Ocurre aproximadamente en 1 de 200 nacimientos, pero solo el 20 % es placenta previa total. La incidencia de la placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390 embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas, la frecuencia de aparición con los partos aumenta, de esta forma para la mujer nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.

¿Qué puede causar la placenta previa?

Las causas de la implantación anormal de la placenta no se conocen realmente, pero se establecen hipótesis según las causas uterinas y placentarias.

Causas Uterinas

Estas alteran al endometrio o al miometrio provocando una implantacion anormal de la placenta, como lo son:

  • Antecedentes de cesárea
  • Legrado uterino
  • Multiparidad
  • Edad: mayor de 35 años
  • Intervalo intergenésico corto
  • Miomas uterinos ( las miomectomías tienen cuatro veces mayor riesgo)
  • Endometritis
  • Antecedente de placenta previa (12 veces mayor probabilidad de presentar nuevo episodio).

Las causas uterinas que generan la implantación baja de la placenta, como por ejemplo el antecedente de cesárea nos indica que la placenta durante el proceso de gestación migra a lugares de mayor perfusión arterial, pero al existir cicatrices, estas no permite la migración de la placenta por los bajos niveles de irrigación que existen en la mismas.

Causas Placentarias

Son aquellas que favorecen el aumento del tamaño de la torta placentaria o la superficie de implantación. Una reducción en el oxigeno útero-placentario promueve al aumento en su superficie generando que exista una obstrucción del orificio cervical interno. Estas causas placentarias son:

  • El embarazo gemelar
  • Eritroblastosis
  • Feto de sexo masculino
  • Tabaquismo y cocaína.

¿Cuál es la Fisiopatología en la placenta previa?

Lo normal es que la placenta se desplace a medida que el útero se estira y crece. Al inicio del embarazo, es normal que la placenta se inserte en la parte baja del útero (o conocido por los pacientes como la matriz). Pero a medida que el embarazo avanza, la placenta se desplaza hacia la parte superior. Durante el tercer trimestre, la placenta debe estar cerca del fondo uterino, de manera que el orificio cervical interno se encuentre despejado para el parto.

El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, por presentar un endometrio de menor grosor, la decidua es mucho más delgada alterando su vasculatura, llevando a una conformación de la placenta mas plana e irregular, formando tabiques entre cotiledones, lo que se asocia que la placenta ya desarrollada invada el miometrio, esto ultimo es conocido como acretismo placentario; El segmento inferior del útero no contiene igual cantidad de fibras musculares y predominan las fibras de colágeno, hay mayor distensión y menor capacidad de colapsar los capilares, generando alteraciones en la normoinserción y funcionamiento del cordón, que en conjunto desencadenan lesiones tanto en el feto como en la madre.

¿Cómo se clasifica la placenta previa?

Existen 4 tipos de placenta previa que se diferencian según la relación que tienen con respecto al orificio del cuello uterino.

  1. Completa/ Total:
    1. La placenta previa completa o total, se caracteriza por cubrir todo el orificio cervical interno de la paciente.
  2. Parcial
    1. Esta es la placenta previa parcial caracterizada por cubrir algún porcentaje del orifico interno del cérvix.
  3. Marginal:
    1. La ubicación de la placenta se encuentra a menos de 2,5 cm del borde del OCI sin cubrir el orificio. Es importante tener en cuenta que la placenta previa marginal puede generar complicaciones durante el trabajo de parto, debido a que el cuello uterino en este periodo se encuentra en proceso de dilatación y la placenta puede obstruir el orificio interno del cérvix evitando el paso del feto a través de canal del parto o causando una hemorragia postparto.

Placenta de inserción baja: Esta se caracteriza por esta localizada aproximadamente a 3cm del borde del OCI. Aunque en muchos textos no es considerada dentro de la clasificación de la placenta previa, puede causar las mismas complicaciones que la placenta previa marginal en el parto, por lo que no se debe olvidar de su existencia.

Tipos de placenta previa
Clasificación de la placenta previa

Es importante tener en cuenta que la mayoría de las placentas previas (90%) diagnosticadas en la mitad del embarazo pueden reclasificarse como normales debido a la formación del segmento y el crecimiento uterino. Fenómeno denominado migración pla­centaria.

¿Cuales son los signos y síntomas de la placenta previa?

Esta patología hace parte del grupo de enfermedades que conforman las hemorragias del Tercer Trimestre del Embarazo. Dentro de la clínica del embarazo con placenta previa se pueden destacar los siguientes síntomas:

Hemorragia no dolorosa

Este es un sangrado vagina que se presenta en el tercer trimestre del embarazo, que se caracteriza por No producir dolor, intermitente y de color rojo rutilante.

  • Es el síntoma y signo de mayor importancia
  • Es precipitado por las contracciones de  Braxton-Hicks.
  • Se puede presentar antes de la semana 30 (30% de los casos), entre la semana 30 y la 35 (30%), antes del trabajo de parto (30%) y durante el parto (10%) sin episodios previos de sangrado. Hasta el 10% de los casos ocurren concomitantemente con desprendimiento de placenta (Abruptio de placenta)
  • El curso normal de este primer sangrado generalmente disminuye y desaparece, dando tiempo al correcto diagnostico de la presente enfermedad.
  • Los posteriores sangrados se consideran mucho mas agresivos y de compromiso vital.

Relacionado con las semanas de gestación se ha encontrado relación; que el sangrado que ocurren antes de la semana 28, corresponden a una oclusión total de la placenta y la tercera parte de los sangrados se producen en el trabajo de parto. Clínicamente, siendo el sangrado en un 35%, se asocia a situaciones del feto tipo transversas, presentación podalico, presentación cefálica muy alta y útero blando. se puede auscultar un soplo placentario en el hipogastrio.

También existe el riesgo materno de hipo­volemia secundaria que puede llevar a la muerte por compromiso multiorgánico y/o infec­ción secundaria.

En cuanto al compromiso fetal hay un incre­mento del riesgo de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)  hasta en 16% por la deficiente circulación del segmento uterino.

¿Cómo se diagnostica la placenta previa?

El diagnostico de placenta previa se puede hacer por la parte clínica basado en los antecedentes del paciente y el sangrado transvaginal indoloro durante la segunda mitad de la gestación, este ultimo es el signo cardinal de esta patología. Para confirmar el diagnóstico se debe realizar una ecografía trasvaginal que evidencia la implantación baja de la placenta, este examen es considerado el GOLD Estándar ya que la ecografía obstétrica presenta muchas limitantes (obesidad materna, situación fetal, etc).

Por lo anterior la clasificación actual de la placenta previa es la siguiente:

Placenta Normoinserta

A más de 5 cm del Orificio Cervical Interno.

Ecografia de placenta normoinserta
Ecografia de placenta normoinserta

Placenta Inserción Baja

Entre 2 y 5 cm del Orificio Cervical Interno.

Placenta de inserción baja
Placenta de inserción baja

Placenta previa marginal

A  menos de 2cm del Orificio Cervical Interno

Ecografia placenta previa Marginal
Ecografia placenta previa Marginal

Placenta Previa Oclusiva o parcial

A 0 cm del Orificio Cervical Interno.

Ecografia de placenta previa oclusiva o parcial
Ecografía de placenta previa oclusiva o parcial

Placenta Previa oclusiva Total

Sobreposición de más de 2 cm.

Ecografia de placenta previa oclusiva total
Ecografia de placenta previa oclusiva total

La placenta previa que persiste más de la semana 28, tiene un 20% de provocar un parto pretérmino.

¿Cuál es el Tratamiento de la placenta previa?

El tratamiento debe tener en cuenta el grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal, patologías asociadas y si existe o no trabajo de parto. Evidenciando que el tratamiento puede ser de dos tipos conservador y de urgencia.

Sin embargo se debe tener en cuenta los objetivos de la terapia para la placenta previa:

  • Preservar el estado materno.
  • Preservar el estado fetal.
  • Evitar las complicaciones.

Preservar el estado materno

  • Terminar todo embarazo mayor de 36 sema­nas
  • Definir el estado hemodinámico inicial y las pérdidas estimadas de sangre.
  • Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado o grave
  • Iniciar de inmediato la reanimación, con líqui­dos endovenoso
  • Definir la necesidad de transfusión
  • Practicar una cesárea, independientemente de la edad de gestación, en caso de no lograr el control del sangrado.

Preservar el estado fetal

  • Definir claramente la edad de gestación

Evitar las complicaciones

  • Se debe terminar todo embarazo que tena mas de 36 semanas o si se identifica madurez pulmonar fetal.
  • Ordenar reposo en cama hasta el momento del parto, si hay control del sangrado.
  • Manejar a toda paciente ambulatoriamente siempre y cuando se haya controlado el sangrado, exista bienestar fetal y se cuente con el recurso de un paramédico para el traslado de la paciente a una institución en caso de nuevo sangrado.
  • Inducir la maduración pulmonar con corticoi­des como lo indica el protocolo de maduración pulmonar
  • Inhibir el útero en caso de presentarse acti­vidad uterina, evitando el sulfato de magne­sio, el cual se ha asociado con aumento de la morbilidad perinatal.
  • Hacer seguimiento ecográfico cada tres se­manas, en busca de restricción del crecimiento intrauterino y signos de placenta acreta.
  • Practicar semanalmente amniocentesis para determinar el perfil de maduración pulmo­nar, a partir de la semana 34.
  • Si la madre es Rh negativo, debe recibir inmu­noglobulina anti D.

Manejo conservador

  • Perdidas sanguíneas menor de 250cc.
  • Mas de 36 semanas de gestación y peso mayor a 2500 gramos.
  • Hospital de alto nivel para manejo de posibles complicaciones.
  • Maduración pulmonar, útero inhibición, monitoreo de bienestar fetal, reposo, control de hemoglobina /hematocrito.

Manejo urgencias

  • Sangrado mayor de 250cc
  • Sufrimiento fetal
  • Cesara de urgencia
  • Manejo de las pérdidas de la volemia.

Vía del parto

  • De no ser una placenta obstructiva, se puede inducir trabajo de parto, teniendo presente estado del binomio madre feto, en instituciones que tengan un protocolo de este tipo de parto.

Manejo de la hemorragia en el alumbramiento

  • Masaje uterino.
  • Oxitocina.
  • Legrado del lecho placentario
  • Taponamiento uterino.
  • Embolización arterias uterinas.
  • Aplicación de suturas hemostáticas.
  • Suturas circulares en el lecho placentario.
  • Ligadura de uterinas o hipogástricas
  • Histerectomía

¿Cuando esta indicada la cesárea en la placenta previa?

  • Placenta previa parcial o total (TIPO III-IV)
    • Nota: Se debe evaluar la placenta margina o de inserción baja, según los protocolos de cada institución.
  • Hemorragia intensa
  • Mal estado materno, Choque hipovolemico
  • Signos de sufrimiento fetal evidenciados en la monitoria fetal
  • Distocias asociadas
  • Placentas no obstructivas

Pronóstico

Existen complicaciones que se dividen así:

Maternas: Después del sangrado prenatal por la placenta previa puede ocurrir hemorragia materna, choque y muerte. También puede fallecer la paciente como resultado de hemorragia durante el parto o después del mismo (Código Rojo), por traumatismo operatorio, infección, embolia o acretismo placentario.

Fetales:La prematurez es la causa del 60 % de las muertes perinatales. El feto puede morir como resultado de anoxia intrauterina o lesión durante el nacimiento, síndrome de dificultad respiratoria del neonato, hipotermia, alteración hidroelectrolítica, alteración metabólica y mayor probabilidad de sepsis neonatal). Restricción del Crecimiento intrauterino (RCIU).

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