Monitor Fetal Electronico

Monitoria Fetal

¿Qué es la monitoria fetal?

La Monitoria Fetal es una prueba no invasiva que se utiliza para saber el estado de bienestar del bebe, estado de oxigenación y la frecuencia cardíaca fetal, esta ultima se encuentra modulada por el sistema nervioso simpático y parasimpático. Este examen se puede solicitar para realizar una vigilancia anteparto o una vigilancia intraparto.

¿Cómo realizar la Monitoria Fetal?

  • Madre en decúbito lateral izquierdo
  • Tomar tensión arterial antes y después de la monitoria (10mins)
  • La madre debe registrar los movimiento fetales con un botón que se le entrega.
  • Poner tocografo en abdomen de madre para observar actividad uterina y FCF.

Hacer trazado por 20 minutos con parámetros de reactividad, si no se registran movimientos fetales, se hace estimulación vibroacústica, si en 40 mins no hay movimientos fetales se considera prueba no reactiva.

Monitoria Fetal Sin estrés (NST) o vigilancia Anteparto

Es una prueba sin contracciones uterinas, se basa en la relación FCF y movimientos fetales. Aplicable a todo embarazo mayor de 29 semanas. Alta sensibilidad baja especificidad.

Indicaciones de Vigilancia Fetal Anteparto

El examen de monitoria fetal anteparto solo se debe solicitar cuando exista alguna de las siguientes indicaciones; No se debe solicitar este examen de forma rutinaria en la consulta prenatal.

Riesgo de Insuficiencia Placentaria:

  • Embarazo prolongado
  • Diabetes Mellitus
  • Hipertensión Arterial
  • Antecedente de óbito fetal
  • Sospecha de Restricción del Crecimiento intrauterino (RCIU)
  • Oligohidramnios. Polihidramnios
  • Edad Materna Avanzada. Obesidad
  • Enfermedades sistémicas maternas descompensadas

Disminución de movimientos fetales:

Conteo de movimientos fetales

  1. Inicio y percepción de movimientos
  2. Percepción materna entre 30 a 80% se perciben
  3. 10 movimientos en dos horas
  4. Ultrasonido en tiempo real
  5. Monitoria fetal electrónica

Ventajas y desventajas de la Monitoria Fetal Anteparto

Limitaciones

  • No reconoce estados iniciales de hipoxia fetal
  • Falsos positivos
  • Valor predictivo positivo

Ventajas

  • Valor predictivo negativo
  • Costo
  • No Invasividad

 Variables que evalúa:

  • Movimientos fetales: Son normales 3 en una hora o 10 en 12 horas, la madre es quien los percibe y los registra. Se debe hacer a madres de mediano riesgo y con manejo extrahospitalario. Son indicadores del estado del sistema nervioso central.
    • Factores que los disminuyen: Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), insuficiencia cardíaca congestiva, isoinmunización, anemia severa, oligoamnios, prolapso de cordón, anomalías del sistema nervioso central, disfunción muscular, malformaciones congénitas (hidrocefalia, agenesia renal, luxación de cadera), sedantes (barbitúricos, narcóticos, alcohol, tabaquismo)
  • Frecuencia cardiaca fetal basal:
    • Causas taquicardia: estados iniciales de hipoxia fetal, infección materna/fetal, prematurez, tirotoxicosis materna, beta miméticos.
    • Causas bradicardia: hipoxia fetal, bloqueo cardíaco parcial o total, sedantes.

En la monitoria fetal anteparto se puede realizar tes tipos de exámenes, monitoria fetal sin estrés, monitoria fetal sin estrés con estuminación vibroacustica y monitoria con estrés con oxitocina.

Monitoria fetal sin estrés con estimulación vibroacustica (EVA)

Se usa para confirmar bienestar fetal en caso que la monitoria sin estrés salió no reactiva, esta estimulación busca despertar al feto. Con la estimulación disminuyen los falsos positivos (de no reactividad) a 6.1-9% (con la monitoria sin estrés estos son de 50-80%), se realiza después de semana 28 de gestación. Antes de las 24 semanas los fetos no responden al estímulo.

Indicaciones: se mira FCF x 5mins, si es no reactiva se estimula la cabeza del bebe por 3 segundos, si sigue no reactiva se continua la estimulación por 15 segundos; continuar estimulación 3 veces por cada minuto. Si persiste no reactiva por 10 minutos realizar otras pruebas como perfil biofísico.

Interpretación:

  • Reactiva: aceleración prolongada (aumenta FCF +15lpm por 2 mins) o dos aceleraciones (aumenta FCF 15lpm por 15s) en los 10 mins siguientes a estimulo.
  • No reactiva: no hay aceleraciones.

Monitoria fetal con Estrés

Valoración de parámetros de bienestar en feto con contracciones uterinas artificiales. Si hay alteraciones placentarias se ven desaceleraciones tardías en el feto. Se puede realizar después de semana 26, depende de indicaciones médicas para realizarla al igual que la frecuencia con la que se realiza (cada 7 días o menos)

Indicaciones:

  • Monitoria fetal sin estrés no reactiva
  • Fetos con riesgo intraparto de hipoxia
  • Patología materna con riesgo de insuficiencia placentaria (Diabetes Mellitus, preeclampsia, etc.)

La prueba es altamente sensible para detectar bienestar fetal pero poco específico para determinar sufrimiento fetal.

¿Cómo realizar la prueba?

Se utiliza la misma posición de la monitoria sin estrés, registro previo de FCF y actividad uterina por 20 minutos, necesita de 3 contracciones en 10 minutos (intensidad 35mmHg), inducción de actividad uterina con estimulo de pezón (toalla húmeda en pezón por 5 minutos 2 veces, o administración de oxitocina Iv: inicial 0.5mU/min, doblar dosis cada 20 mins hasta obtener contracciones).

Interpretación:

  • Negativa: sobrevida de 99% a una semana, FCF basal 120-160, buena variabilidad, 2 aceleraciones, ausencia de desaceleraciones.
  • Positiva: desaceleraciones tardías en mas del 50% de las contracciones, ausencia de aceleraciones, disminución de la variabilidad, taquicardia/bradicardia (indicación de oxigenación sub optima).
  • Equivoca: sospechosa (desaceleraciones en 50% de contracciones repetir prueba 24h), insaisfactoria (FCF no se registra bien o no hay contracciones suficientes), hiperestimulacion (contracciones cada 2 minutos por más de 90 segundos, desaceleraciones tardías se considera negativa si no hay desaceleraciones) (quitar oxitocina!!!!).

 ¿Cómo leer una Monitoria fetal?

Para poder leer correctamente una monitoria fetal se debe tener en cuenta la Frecuencia Cardíaca Fetal, La Variabilidad, Aceleraciones, Desaceleraciones si es Reactiva o no Reactiva. Cada una de estos parámetros son explicados a continuación.

Frecuencia cardíaca (Linea de de base):

Lo primero que se debe observar en un monitoreo fetal es la linea de base, que es la representación de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF), debemos observar cual es la frecuencia promedio, y determinar si la frecuencia es:

  • Monitoreo fetal Normal: 120-160 lpm
  • Bradicardia:  <120 lpm es indicador de compromiso fetal (en especial si la frecuencia cardíaca fetal es menor de 40 lpm por más de 1 min)
  • Bradicardia intensa: <100 lpm
  • Taquicardia: >160 lpm
Linea de Base
En esta imagen la linea azul representa como se debe obtener la Frecuencia cardíaca fetal promedio, que en este caso es de 120 lpm.

Variabilidad

Son las oscilaciones de la frecuencia cardíaca fetal por encima y por debajo de línea de base, depende de la interacción del sistema nervioso simpático y parasimpático (simpático acelera, parasimpático desacelera).

Existen 2 componentes:

  1. A corto plazo: 5-10 latidos es normal, refleja estado metabólico normal relacionado con oxigenación del sistema nervioso central y el miocardio.
  2. A largo plazo: Representada por las oscilaciones periódicas de la FCF (normal 3-10 ciclos min con amplitud de 10-25 lpm), representa la interacción de SN simpático y parasimpático, está bajo influencia de edad gestacional, medicación materna, anomalías congénitas, acidosis y taquicardia fetal.
  • Ausente: 0-2 lpm
  • Mínima: 3-5 lpm bloqueo AV
  • Moderada: 6-25 lpm
  • Notoria: >25 lpm

Para poder obtener la variabilidad debemos seleccionar 1 minuto de la monitoria fetal, preferiblemente el que se observe con menor variabilidad como lo muestra la siguiente imagen:

Variabilidad 1 Minuto
En esta imagen se observa como se debe tomar el minuto para poder medir la variabilidad

 

¿Cómo se saca la variabilidad?
En esta imagen mostramos que para poder sacar la variabilidad en el minuto que seleccionamos en la imagen anterior debemos seleccionar el punto de la frecuencia cardíaca fetal mas elevado y el mas declive y contar cuantos latidos tienen de diferencia

Aceleraciones

Las aceleraciones son el aumento de la frecuencia cardíaca de 15 o más lpm, de duración >15 segundos en un trazado de 20 minutos con variabilidad normal en un embarazo de mas de 32 semanas o 10 latidos y 10 segundos si el embarazo es menor de 32 semanas. Si presenta dos o mas de estas aceleraciones se define la monitoria fetal como  REACTIVO

Monitoria Fetal Reactiva
Esta monitoria se observa dos aceleraciones (Cuadros azules) en un trazado de 20 minutos por lo que se considera que es una monitoria fetal REACTIVA

NO REACTIVO: Menos de 2 aceleraciones en el trazado de 20 minutos

Monitoria fetal no reactiva
Es Monitoreo feta interpretado como NO REACTIVO debido a que no presenta aceleraciones

Se considera signo de bienestar fetal. Si no hay aceleraciones en 20 minutos, se realiza prueba con estrés o perfil biofísico.

Vigilancia Fetal Intraparto

Esta monitoria se realiza cuando la mujer embarazada ya se encuentra en trabajo de parto y se debe tener en cuenta que es una monitoria con estrés por el inicio de las contracciones del trabajo de parto; Esta monitoria nos va a evaluar cual es la respuesta a las contracciones, como se encuentra la reserva placentaria y si el aporte sanguíneo al feto es continuo o intermitente.

Desaceleraciones

Lo primero que debemos tener en cuenta al revisar una monitoria fetal en el periodo de intraparto es observar las caídas de la FCF por debajo de la línea de base, que se asocia a contracciones uterinas, la aparición de la desaceleración en la monitoria sin estrés es indicador de alteración.

Tipos de desaceleración en la monitoria fetal:

  • Desaceleracion temprana, DIPS I/cefálico: Caídas transitorias asociadas a contracción uterina producidas por reflejo vagal desencadenado por compresión de cabeza fetal son más frecuentes en periodo expulsivo.
Desaceleración temprana o en espejo
  • Desaceleraciones tardías/DIPS II: Son las desaceleraciones que se producen luego de la contracción. Se deben a alteraciones en la reserva de O2 del bebe, es decir no existe una adecuada reserva placentaria y el feto no tolera el periodo de hipoxia durante contracción (Importante: indicación de hipoxia/asfixia fetal)
Desaceleraciones Tardias
Desaceleración tardía, se debe tener en cuenta el tiempo que el periodo de retardo debe ser al menos de 30 segundos
  • DIPS III/ funicular (desaceleraciones variables): Corresponden siempre a alteraciones del cordón como circulares, compresiones, nudos, pueden aparecer en cualquier momento. Se asocian a hipoxia transitoria relacionada con flujo sanguíneo del cordón.
Desaceleracion Variable
Este tipo de desaceleración variable se encuentra relacionado con la compresión del cordón umbilical debido a que inicialmente existe una compresión de la vena que genera una caída de la precarga, con una disminución de la PaO2 lo que produce que los varo-receptores generen una aumento de la Frecuencia cardíaca (Picos de aceleración), luego existe una compresión de la arteria del cordón umbilical lo que aumenta la resistencia vascular periférica produciendo una caída de la Frecuencia Cardíaca Fetal.

 

Desaceleración Variable (W)
Esta es la desaceleración tipo variable en W que nos indica que existe una compresión del cordón y que el feto en un punto intenta recuperar el gasto cardíaco durante la contracción pero no puede.

Puntos de Mala Desaceleración

Estos puntos nos indican que cuando existe alguna mala desaceleración llamada desaceleración atípica u ominosa-

  • Duración de la caída mayor a 60 segundos
  • Disminución de la frecuencia cardíaca mayor a 60 lpm
  • El punto máximo de desaceleración llegue a 60 lpm
  • No existe aceleración inicial o final
  • Patrón en W intenta Recuperar linea de base

¿Cómo clasificar la Monitoria fetal intraparto segun la ACOG?

Categoria ILinea de Base 110-160 lpm, Variabilidad Moderada, Con o sin desaceleraciones tempranos, No desaceleraciones Tardias o Variables, Con o sin Desaceleraciones.Normal
Categoria IIMonitorias Fetales que no pertenecen a la categoria I o IIIIndeterminado
Categoria IIIAusencia de Variabilidad con desaceleraciones recurrentes variables o tardias o con bradicardia, Patrón sinusoidalAnormal

Tabla tomada de Graham Gaylord Ashmead, MD, FACOG

Patrón sinusoidal

Línea base oscilante con mínima variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal y movimientos fetales ausentes, indica estado fetal muy comprometido y posiblemente terminal.

Patrón sinusoidal
En esta Imagen se observa una monitoria fetal con un patrón sinusoidal

Bibliografía

  1. Clínica Rafael Calvo. Monitoreo fetal.  Disponible en Enlace
  2. ACOG. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. Vol 14. Num 1. 2009. (Enlace)
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Monitoria Fetal
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