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Acretismo Placentario

Acretismo Placentario

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¿Qué es el Acretismo placentario?

El acretismo placentario es  la invasión a diferentes profundidades del miometrío por parte de trofoblasto que puede causar una adherencia anormal. Su incidencia aumenta cuando existe una placenta previa  debido a la estructura que se encuentra en el cuello uterino como lo describimos en el artículo de  Placenta Previa, o al implantarse sobre una cicatriz de una incisión o perforación uterina previa.

La etimología de acretismo viene del latin ac + crescere: crecer a partir de la adhesión o coalescencia. Esta implantación anormal  con adherencia de la placenta se da secundario a la ausencia parcial o total de la decidua basal y al desarrollo imperfecto del fibrinoide o capa Nitabuch.

¿Cuál es la incidencia del acretismo placentario?

La incidencia del acretismo placentario según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecologos ACOG (Siglas en ingles The American College of Obstetricians and Gynecologists) actual es de 1 caso por cada 533 partos, esto  ha demostrado que esta enfermedad ha aumentado desde 1980 donde la incidencia era de 1 caso en cada 2500 partos, lo que nos informa que ha aumentado en frecuencia. Estos últimos datos deben poner en alerta a los médicos ya que las gestantes con placenta acreta, increta o percreta ahora  tienen una mas alta morbilidad y mortalidad materna. En una revisión del año 2010 informa que de 10,000 muertes maternas en los Estados Unidos, el 8% se daba por hemorragias postparto secundaria a el síndrome de acreción.

¿Cuál es la fisiopatología del acretismo placentario?

Durante una gestación normal la implantación de la placenta, a nivel miscroscopico se observa que las vellosidades placentarias se encuentran unidas a las células deciduales, pero cuando una mujer embarazada presenta acretismo placentario se observa en el estudio histologico una unión entre estas vellosidades placentarias y las fibras musculares del útero, esto ultimo impide la separación placentaria normal después del parto.

Esto se puede dar por un defecto del endometrial constitucional que puede ser generado por traumas previos como por ejemplo las cesareas, los legrados, placenta previa entre otros.

Hay que tener en cuenta que el acretismo placentario no solo es causado por la deficiencia de la capa anatómica, si no que también se ha visto que los citotrofoblastos pueden controlar la invación decidual a traves de factores de angiogenesis.

¿Cómo se clasifica el acretismo placentario?

Existen 3 tipos de acretismo placentario que se diferencias según la profundidad de invasión del trofoblásto en el útero.

Placenta Acreta

Este es un tipo de adherencia de la placenta que se caracteriza por que las vellosidades se encuentran adheridas al miometrio, esta se presenta en un 80%, siendo la mas frecuente de las tres.

Placenta Increta

Aquí las vellosidades de la placenta ya invaden el miometrio, como se observa en la imagen, este tipo de placenta se presenta en un 15%.

Placenta Percreta

En este tipo de acretismo placentario las vellosidades han penetrado todo el espesor de la pared del útero llegado hasta la serosa y generando las mayores complicaciones de esta enfermedad. La placenta percreta se presenta en un 5%, siendo la menos frecuente de los tres tipos de acretismo placentario.

Clasificación del acretismo placentario
Clasificación del acretismo placentario. Imagen tomada del libro: Williams Obstetric 24 ed

La adherencia anormal en estas tres variables se puede dividir en 2 tipos: Placenta acreta total que es cuando existe adherencia de todos los lobulillos y placenta acreta focal que la describen cuando un solo lóbulo o parte del lóbulo de la placenta se adhiere.

¿Cuales son los factores de riesgo del acretismo placentario?

Los factores de riesgo mas importantes de las embarazadas para presentar esta enfermedad son: Haber presentado implantación baja de la placenta (Placenta previa o placenta marginal), tener antecedente de cesárea, si presenta los dos antecedentes, tiene mas alta probabilidad de presentar el acretismo.

Otros factores de riesgo son:

  • Miomectomia
  • Legrado
  • Procedimientos quirúrgicos que generen la perdida de la decidua basal por cicatriz.

Signos y síntomas del acretismo placentario

Primer y segundo trimestre

La clínica de las pacientes que se encuentran en los periodos del embarazo generalmente existe sangrado como consecuencia de la placenta previa coexistente. Cuando la paciente no presenta Sangrado vaginal su diagnostico se retrasa hasta el tercer trimestres que por medio de la ultrasonografía (Ecografía) se observa una adherencia de la placenta.

¿Cómo se diagnostica el acretismo placentario?

Para poder realizar el diagnostico de esta enfermedad se hace principalmente por medio de la ecografía transvaginal donde se puede observar la infiltración de la placenta en el miometrio.

La sensibilidad de la ecografía transvaginal en el acretismo placentario se encuentra entre el 77 y 87 % con una especificidad del 96 al 98%, con un valor predictivo positivo y negativo de 65 – 98%

Otro examen que también se puede realizar es el Doppler de color que tiene un alto valor predictivo de la invasión miometrial. Se puede sospechar si la distancia entre la pared serosa y la vejiga uterina tiene vasos retroplacentarios <1mm y si hay grandes lagunas intraplacentarias.

Para el diagnostico por Resonancia Magnetica RM se debe tener en cuenta que es un examen complementario de la ecografía transvaginal, que se debe realizar solo para identificar la anatomía, el grado de invasión y la posible afectación ureteral o vesical.

Si deseas mayor información sobre el diagnostico de acretismo placentario te recomendamos ver este Artículo.

¿Cuál es el tratamiento?

El tratamiento del acretismo es por medio de la cirugía programada generalmente después de las 36 semanas, el tratamiento debe ser realizado por un ginecólogo obstetra quien definirá el manejo adecuado (técnica quirúrgica, tiempo del procedimiento),  y si este puede ser de tipo conservador (mantener la fertilidad de la mujer) o radical (histerectomia) debido a que se puede generar graves consecuencias adversas como por ejemplo una hemorragia postparto.

Te invitamos a leer Abruptio de Placenta

Bibliografía

  1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics, 24e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2013.

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