Meningitis Bacteriana

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Definición

La Meningitis Bacteriana es una infección purulenta dentro del espacio subaracnoideo que se asocia con una reacción inflamatoria del Sistema Nervioso Central (SNC) que resulta como una disminución de conciencia, convulsiones, aumento de la presión intracraneal y choque.

Etiología

  • Neisseria Meningitidis (25%) Streptococcus pneumoniae(50%) son responsables del 75% de los episodios de meningitis bacteriana aguda
  • Listeria monocytogenes es más frecuente en los extremos de la vida y en pacientes inmunodeprimidos constituyendo el 8% de los casos
  • En niños menores de 1 año el agente etiológico prevalente es Streptococcus agalactiae y en niños de 1-4 años es Haemophilus influenzae

Fisiopatología

Precede de la colonización de la nasofaringe por las bacterias desde donde pasan a tráves de la sangre o por soluciones de continuidad al SNC desencadenandose una respuesta inflamatoria mediada por citocinas que aumentan la permeabilidad de la barrera hematoencefálica con lesión del endotelio capilar y necrosis tisular, elevando la presión intracraneal que da lugar a edema cerebral, hipoxia, isquemia y lesión de las estructuras parenquimatosas y vasculares cerebrales

Factores de Riesgo

Los factores predisponentes que aumentan el riesgo de meningitis neumocócica son:

  • Antecedente de neumonía por neumococo (el más importante)
  • Sinusitis neumocócica crónica
  • Otitis media
  • Alcoholismo
  • Diabetes
  • Esplenectomía
  • Hipogammaglobulinemia
  • Hipocomplementemia
  • Traumatismo Craneoencefálico con fractura basilar de cráneo
  • Rinorrea de líquido cefaloraquídeo.

Manifestaciones Clínicas

  • FIEBRE
  • CEFALEA
  • RÍGIDEZ NUCAL
  • Vómitos
  • Fotofobia
  • Alteración de conciencia (desde somnolencia hasta coma)
  • Convulsiones
  • Focalidad neurológica
  • Afección de los pares craneales
  • Papiledema
  • Infección meningocócica: rash que empieza como rash eritematoso maculopapular difuso que rápidamente progresa a petequia en el tronco, extremidades inferiores, mucosas y conjuntiva.

En los lactantes, ancianos y pacientes inmunodeprimidos los signos y síntomas son más sutiles siendo más frecuentes que se manifiesten con cuadro febril aislado o acompañado de síntomas inespecíficos como rechazo a la comida, confusión, apatía o irritabilidad

Diagnóstico

Se debe realizar punción lumbar para estudio citoquímico y bacteriológico de líquido cefalorraquídeo y se deben de tomar en cuenta los siguientes criterios:

CriterioNormalMeningitis Bacteriana
AparienciaClaroTurbio, opalino
Leucocitos (céls/mm3)0-51,000-10,000
Neutrófilos (%)0-15>60
Glucosa (mg)45-81<45
Proteínas (g/dL)15-50>50
Presión de apertura (mmH2O)<180>180
Relación glucosa LCR/plasma.6<0.3
  •  En las meningitis bacterianas agudas hay leucocitosis con predominio de polimorfonucleares, niveles elevados de proteína C reactiva y procalcitonina; con excepción de la meningitis por L. monocytogenes  ya que el número de células puede ser inferior a 10/mm, con predominio de linfocitos.
  • La tinción de Gram tiene una sensibilidad de 60-90% y una especificidad del 94%, si muestra: cocos Gram positivos (sospechar neumococo o S. agalactiae), cocos Gram negativos (sospechar meningococo) o bacilos Gram negativos (sospechar Hib)
  • El estudio de Anticuerpos en LCR tiene una baja sensibilidad
  • La reacción en cadena de polimerasa tiene alta  sensibilidad y especificidad

Se debe solicitar Tomografía Computarizada de cráneo antes de la punción lumbar en caso de presentar:

  • Antecedentes de enfermedad del SNC.
  • Crisis convulsivas de reciente inicio
  • Papiledema
  • Alteraciones del estado de conciencia (Glasgow <10)
  • Presencia de déficit neurológico focal
  • Inmunocompromiso grave
  • Hipertensión intracraneal

Pueden ocasionar herniación cerebral.

 Complicaciones 

  • Hiponatremia: debido a un síndrome perdedor de sal de origen cerebral, a una secreción inadecuada de hormona antidiurética
  • Trombosis venosa cerebral
  • Arteritis con infarto cerebral.
  • Empiema cerebral: en pacientes con mastoiditis, sinusitis o que han sido intervenidos quirúrgicamente.
  • Shock por hipotensión y sepsis
  • Púrpura o Coagulación Intravascular Diseminada

Tratamiento.

A)Medidas generales:

  1. Se debe tener en cuenta que en la sospecha clínica de meningitis bacteriana se debe iniciar antibioticoterapia em forma empírica después de recoger las muestras de sangre y la punción lumbar.
  2. Monitorización: diuresis, nivel de conciencia, focalidad neurológica
  3. Disminuir la Hipertensión intracraneal: analgesia, posición de Fowler, colocación de agentes hiperosmolares (suero salino hipertónico, manitol)
  4. En caso de haber complicaciones valorar ingreso a unidad de cuidados intensivos.

B)Antibióticos:

1. Antibioticoterapía Empírica:

  • Debido a que la etiología más comunes de meningitis son N. Meningitidis y S. pneumoniae se debe utilizar una cefalos porina de tercera generación  el de elección es ceftriaxona 2 g cada 12 o 24 horas o cefotaxima 2 g cada 6 u 8 horas.
  • En caso de alergia a B lactámicos administrar vancomicina 60 mg/kg/24 horas en dosis de carga en sospeca de meningitis neumocócica.

2. Antibioticoterapía Específica:

  • Streptococcus pneumoniae: Penicilina G o  Ceftriazona / cefotaxime. en caso de resistencia a penicilina se debe usar ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina
  • Neisseria meningitides penicilina G o ampicilina y en caso de resistencia a la penicilina Ceftriazona o cefotaxima
  • Haemophilus influenzae tipo b: Ampicilina o Cefotaxima/ ceftriaxona
  • Listeria monocytogenes: Ampicilina/penicilina G + Gentamicina
  • Streptococcus agalactiae: Penicilina G/ Ampicilina

3. Corticoides: En la meningitis por H. influenzae tipo B y en la meningitis neumocócica se recomienda terapia inmunomoduladora con dexametasona 0,6 mg/kg/día cada 6 horas.

Dosis de fármacos

Ampicilina200-300 mg/kg/día cada 6 h
Cefotaxima200-300 mg/kg/día cada 6-8 h
Ceftriaxona100 mg/kg/día cada 12-24 h
Vancomicina60 mg/kg/día cada 6 h

Duración de Tratamiento:

Neumococo10-14 días
Meningococo5-7 días
H. Influenzae tipo B7-10 días
S. agalactiae o Listeria14-21 días
Bacilos Gram –21 días

Bibliografía

  • Harrison. (2012). Principios de Medicina Interna (18 ed., Vol. 2). (D. L. Longo, A. S. Fauci, S. L. Hauser, J. L. Jameson, J. Loscalzo, Edits., & H. P. Medicine, Trad.) New York: Mc Graw Hill.
  • Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. (F. Baquero, R. Vecino, F. del Castillo-Martín) Madrid
  • Diagnóstico, tratamiento y prevención de la meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes adultos inmunocompetentes, guía de referencia rápida
  • Diagnóstico microbiológico de las infecciones del sistema nervioso central. (Codinaa M., Cueto M., Echevarría J., Guillem Prats) Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Elsevier, 2011;29(2):127-134

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