La Malaria o el Paludismo

Actualizado el 2 mayo, 2020

El paludismo o también conocido como la Malaria es una enfermedad infecciosa parasitaria causada por el protozoario del género Plasmodium SPP, potencialmente mortal, siendo la enfermedad parasitaria más importante del ser humano y que es transmitida por la picadura del mosquito hembra infectado, el mosquito anopheles. 234

¿Qué tan grave es y cuantos muertos causa la Malaria?

Según la OMS en el año 2018, el paludismo afecto aproximadamente 228 millones de personas en todo el mundo y 405000 fallecieron secundario a esta enfermedad.

La región de África representó el 93% de los casos de paludismo y el 94% de las defunciones a nivel mundial, siendo el Plasmodium Falciparum el principal causante de estas muertes. 4

En el 2017 el P. Falciparum fue el causante del:

  • 97% casos en África
  • 62.8% Asia Sudoriental
  • 69% Mediterráneo Oriental
  • 71.9% Pacífico Occidental

y por el P. vivax

  • Región de las Américas el 74.1% de los casos de paludismo. 4

¿Cuales fueron los paises mas afectados por la malaria en el 2018?

Los Países más afectados por el paludismo en África durante el año 2018 fueron: 5

  • Nigeria (25%)
  • República democrática del congo (12%)
  • Uganda (5%)
  • Costa de Marfil (4%)
  • Mozambique (4%)
  • Nigeria (4%)

Los países más comprometidos por el paludismo en América latina en el año 2018 fueron. 5

  • Venezuela (51%)
  • Brasil (23%)
  • Colombia (10%)
  • Perú (6%)
  • Guyana (4%)

El paludismo por lo común se limita a zonas tropicales y subtropicales, sinedo el paludismo que se presenta en la zona tropical el más estable, por lo tanto, su control y erradicación son un reto, ademas en estas zonas el paludismo desaparece al alcanzar los 2000 metros de altura y las especies más comunes como los son el P. vivax y el P. Falciparum aparecen en las llamadas “franjas” o cinturones palúdicos, P. Malariae tiene una distribución amplia, sin embargo, con menor frecuencia y P. Ovale es rara excepto en África Occidental. 8

Su presencia en zonas templadas es poco común, sin embargo, pueden producir grandes brotes epidémicos cuando quedan expuestas poblaciones no inmunes en dichas áreas, lo que lo hace inestable pero de fácil erradicación. 8

Mapa de malaria en el mundo 2020
En este mapa se puede observar las zonas de casos de malaria en el mundo, comprometiendo principalmente los tropicos.
Ver mapa interactivo

Durante esta revisión hemos encontrado la distribución geografica del paludismo de cada pais del año 2020, si quieres ver el mapa de Colombia, Brasil, Bolivia, ethiopia entre otros, ingresa aquí.

¿Cuáles son los grupos más vulnerables?

  • Los lactantes, los niños menores de cinco años, las embarazadas y los pacientes con VIH/sida, así como los emigrantes no inmunes de zonas endémicas, los viajeros y los grupos de población itinerante.
  • Los niños o niñas menores de 5 años son el grupo más vulnerable en esta enfermedad, en el 2018 representaron el 67% (272000) de las muertes en todo el mundo 4, esto quiere decir que el paludismo mata a un niño cada 2 minutos. 6

¿Cuales son los tipos de paludismo?

Existen 172 especies de plasmodium pero solo 5 se pueden transmitir entre humanos siendo las dos primeras las más prevalentes en el mundo.

  • Vivax
  • Falciparum
  • Ovale
  • Malarie
  • Knowlesie

¿Cómo se transmite la Malaria?

El paludismo se transmite por la picadura del mosquito hembra del género Anopheles. Existen más de 400 especies de este tipo de zancudo, pero solo 30 de ellas son vectores importantes, pican entre el anochecer y el amanecer (4)

mosquito anopheles wikipedia

¿Cómo es el ciclo de vida del plasmodium?

Las diferente investigaciones de esta infección han demostrado que el parasito que produce la malaria tiene un ciclo vital, el cual se encuentra representado en 3 fases, la pre-eritrocitaria o exoeritrocitica, la eritrocitica y la fase esporogónico.

ciclo de la malaria por el CDC
Ciclo de la Malaria por el Centro de control de Enfermedades (CDC)

Fase Pre-eritrocitaria o Exoeritrocitica o Hepática

  1. El mosquito hembra Anopheles infectado pica al ser humano inoculando el esporozoito el cual migra entre la primera y segunda hora al hígado. 1
  2. El esporozoito invade los hepatocitos y se divide hasta formar esquizontes multinucleados 1

Nota: Los parásitos P. Vivax y P. Ovale pueden persistir en el hígado por años causando recaídas. 7

  1. Según el tipo de parásito infectado puede hacer que los esquizontes multinucleados duren en un periodo de incubación antes de romperse desde 12 a 35 días: 1
  • P. Falciparum: 8 a 25 días, media de 12 días.
  • P. Vivax: 10 a 30 días, media de 14 días.
  • P. Ovale: 10 a 20 días, media de 15 días.
  • P. Malariae: 15 a 35 días, media 18 días.
  • P. Knowlesi: 9 a 12 días, media 11 días.

Esta etapa se caracteriza debido a que no causa sintomatología 

Fase Eritrocitaria

  1. Los Esquizontes multinucleados se rompen liberando merozoitos a la circulación donde invaden a los glóbulos rojos. Estos merozoitos, maduran dentro del glóbulo rojo alimentándose de la hemoglobina convirtiéndose: 7
    1. Trofozoito Inmaduro (Etapa de anillo)
    2. Trofozoito maduro 
    3. Esquizontes multinucleados 
    4. Los Esquizontes se rompen liberando los merozoitos e infectando nuevos glóbulos rojos (Es en este periodo que se causan los síntomas de los pacientes). 7
  2. Por otra parte algunos Merozoitos maduran a Gametocitos masculinos (microgametocitos) o femeninos (Macrogametocitos)
  3. Los gametocitos infectan a un nuevo mosquito anopheles cuando se presenta una nueva picadura.

Fase esporogónico

  1. Dentro del estómago del Zancudo Anopheles los Microgametocitos penetran al Macrogametocito generando lo cigotos.
  2. Los cigotos se vuelven móviles y elongados  (ooquinetos) invade la pared del estómago del mosquito donde se desarrollan los oocistos.
  3. Los oocistos crecen se rompen y liberan a los esporozoitos los cuales migran a las glándulas salivares del mosquito para ser inoculados en un nuevo ser humano.

¿Qué sintomatología produce?

EL paludismo o malaria debe sospecharse en pacientes con fiebre que se encuentren en zonas endémicas, como ya se había expuesto antes, y se puede clasificar en 2 tipos según el parásito que sea inoculado. 1

Malaria no complicada

El primer tipo es la malaria sin complicaciones, se presenta con sintomas inespecíficos como la taquicardia, taquipnea, escalofríos, malestar general, fatiga, diaforesis (sudoración), dolor de cabeza, tos, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, artralgias y mialgias. 1

Sin embargo, la fiebre es el signo cardinal de esta enfermedad se puede presentar con temperatura mayor a 40°C, taquicardia y delirio en pacientes viajeros o niños menores de 5 años, logrando desencadenar crisis convulsivas en estos últimos que pueden estar asociadas a P. Falciparum o malaria cerebral. 1

NOTA: Se clasifican como malaria no complicada a los pacientes que presentan sintomatología inespecifica asodiado a una prueba parasitológica positiva. 1

Es importante destacar que durante la fase eritrocitaria es la etapa en la cual se produce la sintomatología sin embargo la ruptura de los esquizontes se puede realizar de forma sincrónica generando fiebre en períodos (paroxismos malaricos) determinados según el parásito como se puede observar a continuación:

  • P. Falciparum: 48 horas 
  • P. vivax: 48 horas
  • P. Ovale: 48 Horas
  • P. Malariae: 72 Horas 
  • P. Knowlesi: 24 Horas

Al Examen físico se puede observar: 

  • Palidez mucocutánea secundaria a la anemia que se presenta por la ruptura de los glóbulos rojos, además de lograrse palpar una esplenomegalia que se da secundario a la lisis masiva de los eritrocitos. 

Laboratorios.

  • En el cuadro hemático se observa:
    • Anemia y Trombocitopenia.
  • Elevación de transaminasas.
  • Elevación de BUN y Creatinina.
  • Coagulopatía leve. 

Malaria Severa

La malaria severa se define como la presencia de prueba de parasitologica positiva más la presencia de síntomas de malaria severa causado principalmente por el P. Falciparum los cuales son: 

  • Alteración del estado de conciencia: Glasgow <11 o Blantyre <3
  • Postración
  • Múltiples convulsiones: Más de 2 episodios en 24 horas
  • Acidosis metabólica. bicarbonato <15 mmol/L; Lactato >5 mmol/L
  • Hipoglucemia:
    •  Glucometria <40mg/dl (<2.2 mmol/L) en niños mayores de 5 años o adultos
    • Glucometria <54 mg/dl (>3mmol/L) para niños menores de 5 años
  • Anemia Severa:
    •  hb: <5 g o HTCO: <15% en niños menores de 12 años
    • hb: <7 g o HTCO <20% en adultos con recuento parasitario >10.000
  • Insuficiencia renal: Creatinina: < 3 mg/dl o BUN: <20mmol/L
  • Ictericia: Bilirrubina total < 3 mg/dl (>50 mcmol/L) con recuento de parásitos >100.000
  • Edema pulmonar: Saturación <90%
  • Sangrado significativo 
  • Choque: Presión arterial media < 70mmhg
  • Hiperparasitemia: <500.000 por P. falciparum

Uno de estos positivo es criterio para malaria severa y debe ser tratado lo antes posible.

El Examen Físico de la malarisaa severa:

  • Palidez Mucocutánea
  • Petequias
  • Ictericia
  • Hepatomegalia y/o Esplenomegalia

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico del paludismo se debe hacer mediante criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio como se muestran a continuación: 2

Criterios Clínicos

  • Historia de episodio malárico en el último mes
  • Fiebre actual o reciente (menos de una semana)
  • Paroxismos de fiebre, diaforesis y escalofríos 
  • Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias, náuseas vómito
  • Anemia
  • Esplenomegalia
  • Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria por P. Falciparum. 

Criterios epidemiológicos

  • Antecedente de encontrarse en los últimos 15 días en áreas endémicas
  • Nexo epidemiológico (tiempo y lugar) con una persona que presente malaria
  • Antecedente de hospitalización y transfusión sanguínea
  • Antecedente de medicación antimalárica en las últimas cuatro semanas

Criterios de LaboratorioV

Video de como se procesan las pruebas de laboratorio para el diagnostico de malaria.
  • Frotis de sangre periférica o Gota gruesa: Se realiza mediante la visualización de  las formas asexuales del parásito en una muestra de sangre periférica (frotis/gota gruesa) teñida con Giemsa.
    • Gota Gruesa: Es el examen parasitológico más recomendado por su alta sensibilidad (2)
      • Si se presenta una prueba negativa el examen debe ser repetido en las próximas 24 horas
      • Esta permite la identificación del Plasmodium pero no permite la diferenciación 
    • Extendido de Sangre periférica:
      • Es menos sensible que la gota gruesa pero esta permite adecuadamente la diferenciación del plasmodium que se encuentra en el paciente. 
  • Pruebas rápidas de diagnóstico (PDR): Son dispositivos que detectan antígenos de los parásitos en una pequeña cantidad de sangre. Es un ensayo inmunocromatográfico

NOTA: Lo ideal es realizar tanto el extendido de sangre periférica como la gota gruesa para poder identificar la presencia del parásito e identificar el tipo de plasmodium.

¿Cómo se previene?

Todas las enfermedades infecciosas se úeden prevenir por lo cual hacemos enfasis en este el punto mas importante de todo el articulo.

¿Qué debo hacer para evitar la malaria?

  • Usar Mosquitero con insecticida
    • Estos mosquiteros pueden reducir el contacto entre los mosquitos y los seres humanos al proporcionar una barrera física y un efecto insecticida, si vives en una zona endemica usalo. 4
  • Fumigación de interiores con insecticidas de acción residual (FIAR):
    • Esta es una acción potente que reduce rápidamente la transmisión del paludismo, consiste en rociar el interior de las estructuras de las viviendas con insecticida, normalmente una o dos veces al año. 4
  • Protección personal
    • Cuando se viv een una zona endemica se crecomienda opas protectoras con mangas largas,pantalones largos y repelentes. 8
  • Evitar estancamiento de agua (elimina criaderos de mosquitos) 8

Quimioprofilaxis

Medicamentos antipalúdicos:  Se recomienda su uso para viajeros como uso profiláctico (Sulfadoxin pirimetamina). 4

CUIDADO: si usted no es profesional de la salud no se automedique

¿Cúal es su tratamiento?

Los esquemas de tratamiento para el paludismo tienen 3 objetivos generales: 

  • Suprimir los síntomas de los paroxismos palúdicos.
  • La eliminación de formas sanguíneas y hepáticas en casos agudos.
  • Prevenir las recaídas, protección a viajeros que se dirijan a países endémicos.

MÉXICO

Se emplea la combinación de cloroquina y primaquina en diferentes esquemas terapéuticos para casos nacionales ya que hasta el momento no se ha confirmado la presencia de cepas de Plasmodium resistentes.

-Tratamiento supresivo: Suprime los síntomas de los paroxismos palúdicos ministrando cloroquina al momento de la toma de muestras.

-Tratamiento de cura radical: La cloroquina elimina las formas sanguíneas de P. falciparum y P.vivax, y la primaquina  elimina los hipnozoitos del P. vivax y los gametocitos del P. falciparum. La indicación es Cloroquina y primaquina por 4 dias, del dia 5 al 7 solo primaquina.Para casos importados en estados sin transmisión autóctona, el tratamiento de cura radical será de 14 días con cloroquina y primaquina por 4 días y del quinto al catorceavo día, sólo primaquina.

-Tratamiento de  dosis única: Para suprimir recaídas en los focos con transmisión persistente, se recomienda emplear cloroquina y primaquina, ministrados el mismo día, una vez al mes, por 3 meses consecutivos, alternados con 3 meses de descanso hasta completar 9 dosis (año y medio de tratamiento). (10)

COLOMBIA

Solo se encuentra indicado el tratamiento contra la malaria en pacientes que tienen confirmado el diagnóstico además de identificar la especie de plasmodium que se encuentra en el paciente.

Paludismo no Complicado P. Falciparum (9)

Primera Línea

  • Artemeter tabletas de 20 mg + Lumefantrina tabletas de 120 mg 
    • Tomar cada 12 horas por 3 días
    • Tomar durante las comidas para mejorar la absorción
    • Se puede tomar el medicamento con leche para mejorar la absorción 

Segunda Línea

  • Sulfato de Quinina tabletas de 300 mg + Clindamicina tabletas de 300 mg 
    • Dosis: Sulfato de Quinina 10mg/kg/dosis cada 8 horas por 7 días + Clindamicina 20 mg/kg/día en dos dosis por 7 días
  • Primaquina Tabletas de 5 o 15 mg
    • Dosis: 45 mg dosis única

Paludismo no complicado P. Vivax (9)

Primera Línea

  • Bifosfato de Cloroquina Tableta de 250 mg (Base 150 mg)
    • Dosis: Adulto: 1000mg (Base 600mg primer día), seguido de 500 mg (base 300 mg) 6, 24 y 48 horas después de la primera dosis
    • Dosis Niños: Dosis 16.6 mg/kg (10 mg/kg cloroquina base primer día) seguido de 8.3 mg/kg (base 5 mg/kg) 6, 24 y 48 horas después de la primera dosis
  • Primaquina Tabletas de 15mg y 5 mg (No administrar a niños menores de 2 años o embarazadas)
    • Dosis Adultos: 15 mg cada 24 horas por 14 días
    • Dosis Niños: 0.25 mg/kg/día por 14 días

Paludismo no Complicado P. Malariae

  • Bifosfato de Cloroquina Tab 250mg (150 de base)
    • Dosis: Adulto: 1000mg (Base 600mg primer día), seguido de 500 mg (base 300 mg) 6, 24 y 48 horas después de la primera dosis
    • Dosis Niños: Dosis 16.6 mg/kg (10 mg/kg cloroquina base primer día) seguido de 8.3 mg/kg (base 5 mg/kg) 6, 24 y 48 horas después de la primera dosis

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD:

El objetivo fundamental consiste en la eliminación completa del plasmodio de la sangre y evitar evolucionar de un paludismo no complicado a uno grave, defunción o complicación crónica.

Tratamiento de Paludismo no complicado:

  • P. falciparum :  Tratamientos combinados basados en la artemisinina y se añadirá una dosis baja y única de primaquina a fin de reducir la transmisión de la infección.
  • P.vivax : Se utilizara cloroquina en zonas donde aun sean sensible. En zonas con resistencia se utilizara la combinacion de artemisina y para evitar recaidas se anadira primaquina.

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