Sangrado

Sangrado o Hemorragia Uterina Anormal

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Definición

La Hemorragia uterina Anormal o el Sangrado Uterino Anormal es definida como un sangrado vaginal después de 12 meses de haberse suspendido los ciclos regulares (Mujeres postmenopausicas)

Sangrado impredecible después de 12 meses o más de uso de reemplazo hormonal.

Una definición más general incluye sangrado prepuberal (antes de la menarquia), postmenopáusico, sinusorragia (Sangrado durante las relaciones sexuales), menorragia y metrorragia.

Terminología

Frecuencia:

  • Amenorrea: Ausencia de la menstruación por mas de 90 días.
  • Oligomenorrea: Sangrado infrecuente, irregular, >38 días
  • Polimenorrea: Frecuentes pero regulares de 24 días o menos.
  • Sangrado intermenstrual
  • Criptomenorrea: Ausencia aparente de menstruación

Duración:

  • Metrorragias: Irregulares, no execivo,> de 7 días
  • Menorragías: Regular, abudante y >8 días
  • Menometrorragias: Generalmente excesivo y prolongado que ocurre a intervalos frecuentes e irregulares.

Cantidad:

  • Hipermenorrea: regular, >de 80 cc
  • Hipomenorrea: Regular < de 30 cc

Parámetros de un ciclo menstrual normal

Frecuencia en días:

  • Periodo Frecuente <24 días
  • Periodo Normal 24-38 -días
  • Periodo Infrecuente >38 días

Duración

  • Prolongado >8 días
  • Normal 4.5-7 días
  • Acortado <4 días

Regularidad

  • Ausencia: Si no hay sangrado
  • Regular: Menos de 6 días entre periodos
  • Irregular: Mas de 6 días entre periodos

Volumen de perdida

  • Abundante >80 cc
  • Normal 5-80 cc
  • Escaso <5 cc

Se debe tener en cuenta que el sangrado Uterino Anormal es un SÍNTOMA y NO un diagnostico.

No existe una patología claramente demostrable

Etiología

  • Sistemicos
  • Locales
  • Iatrogenicos

Sistema PALM – COEIN

Estructurales (PALM): Pólipos, adenomiosis, Leiomiomatosis, Malignidad o Hiperplasias

Las características de los estructurales son

  • Visibles
  • Medibles
  • Cuantificables
  • Clasificables

Estos se pueden diagnosticar por medio de:

  • Imagenología
  • Visión Directa
  • Anatomía Patológica

Causas Estructurales (PALM)

  • Cervix
  • Intrauterino
  • Hormonal

No estructurales (COEIN): Coagulopatías, disfunciones ováricas (Estas se encuentran mas relacionadas con el eje Hipotalamo- Hipofisis- Ovario), endometrial, Iatrogénica, No Clasificadas

Nos Referimos a Enfermedades Sistemicas, se debe mas a problemas endocrinos

  • Control molecular de la menstruación
  • Alteraciones del eje Hipotalamo-Hipofisis-Ovario (Problemas endocrinos, su causa mas frecuente es la anovulación)
  • Alteraciones de la hemostasia

Anovulación

  • Exceso de estrogenos
  • No hay pico de LH
  • Hipotiroidismo
  • Hiperprolactinemia
  • Ovarios poliquisticos

Su causa mas frecuente es el síndrome del ovario poliquistico

  • Anovulatoria 90%: Disrrupción de E2; Supresión de E2
  • Ovulatoria 10%(La duración del cuerpo luteo se va a encontrar acortada por una inadecuada estimulación): Disrupción de P; Supresión de P

Frecuencia

  • 20-29 años 30%
  • >40 años 45%

Otras causas de Sangrado

  • Deficiencia de vitamina K: Niveles bajos, absorción defectuosa, inhibición de flora GI productora de VK
  • Hemorragia inducida por medicamentos: Heparina y Warfarina
  • Disproteinemias: Mieloma,Macroglobinemia, Factor de Von Willebrand
  • Enfermedad hepática Grave
  • Fibrinolisis Primaria

Menorragia Funcional

Metabolismo alterado de las prostaglandinas

Causa: Se habla de menorragia funcional cuando anormalidades en el proceso bioquímico.

  • Aumento de las prostaglaninas que son vasodilatadoras vs las prostaglandinas que son vaso constrictoras.
  • Aumento de factores que disminuyen la adhesividad plaquetaria.

Siempre que no encontremos una causa del sangrado podemos hablar que la paciente cursa con un sangrado uterino anormal

Si encontramos alguna etiología esta sera su diagnostico

 Diagnósticos Diferenciales

  • Leimiomatosis
  • Polipo endocervical, endometrial
  • Adenomiosis
  • Endometritis crónica
  • Hiperplasia endometrial- malignidad
  • Malignidad cervical- Vaginal

Causas de Sangrado según su periodo de fertilidad

Premenarquia

  • Neoplasias (Neoplasias productoras de Hormonas)
  • Trauma (Abuso Sexual)

Edad Fértil

  • Causa demostrable ¿?
  • Iatrogenica (Hormonas)
  • Enfermedades Sistemicas
  • Neoplasias: Benignas o Malginas. (Utero, Ovarios, etc…)

Postmenopausia

  • Iatrogenica (Terapia de Reemplazo Hormonal)
  • Atrofia
  • Neoplasias: Benignas o Malignas

Ejemplos de Causas de Sangrado postmenstrual

  • Ovario
  • Cuerpo Uterino
  • Cervix
  • Vagina
  • Uretra
  • Vulva

Clasificación

Aguda: Un episodio de sangrado uterino en una mujer en edad reproductiva, que no está en embarazo y que requiere atención inmediata para prevenir una mayor pérdida  de sangre o sangrados abundantes posteriores (Hacer tratamiento para disminuir y evitar el sangrado).

Crónica: Sangrado anormal que proviene del cuerpo uterino; con alteración en la duración, cantidad o en frecuencia (o los tres) con una duración de 3 meses. (sinusorragia NO entra en esta clasificación). Este sangrado puede poner inestable a la paciente.

Intermenstrual: Un Sangrado que ocurre entre menstruaciones claramente definidas como cíclicas y predecibles; comprende la ocurrencia de episodios aleatorios, así como los que se manifiestan predeciblemente al mismo tiempo en cada ciclo. (Sangrado intermenstrual de la ovulación).

Cuadro Clínico

  • Edad
  • Características del ciclo (Esto es importante para comparar con los parametros de control)
  • Características del sangrado
  • Síntomas
  • Signos
  • Otras patologías asociadas

Ayudas Diagnósticas

  • Ecografia pelvica/transvaginal/HSG
  • Citología cervial
  • Serología para ETSs
  • Funcion tiroidea
  • Pruebas hepáticas
  • BHCG
  • Cuadro hemático
  • Ferritina
  • Estudios de coagulación
  • FSH/LH
  • Progesterona (Se solicita al dia 21 del ciclo)
  • Histeroscopia- Bx

Toda medición de hormonas sexuales se debe hacer en la fase de reclutamiento (Folicular)

En los primero 5 días del ciclo

Tratamiento

Objetivo: Evitar o disminuir el sangrado uterino anormal. Este manejo dependerá si es un sangrado agudo o un Sangrado crónico

RECORDAR: NO DAR TRATAMIENTO A MUJERES MAYORES DE 35 AÑOS SIN ESTUDIO ENDOMETRIAL PREVIO- YA QUE EL MANEJO HORMONAL QUITARA EL SANGRADO SIN TRATAR LA CAUSA Y SIN HACER UN DIAGNOSTICO.

Medico:

  • Hormonal (Los estrogenos hacen que el endometrio prolifere e inicialmente hara que controle el sangrado)
  • Antibióticos
  • Antifrinoliticos (Cada vez que le llegue la menstruación)

Quirurgico

  • Curetaje
  • Ablación Enometrial
  • Histerectomia

Generalidades para el manejo

  • Púberes
  • Edad fértil >de 35 años
  • Premenopausicas
  • Postmenopausicas
  • Aguda
  • Crónica

Todas estas mujeres deben tener un estudio anatomopatologico que nos diga que es lo que esta pasando en ese momento.

Ya que si vamos a realizar un tratamiento hormonal debemos saber si existe una lesión maligna u otra causa que este generando el sangrado.

Manejo médico de Hemorragia uterina Aguda

Compromiso del estado general

  • Hospitalizar
  • Estabilizar y descartar embarazo
  • Estrógenos IV: 25 mgr c/6 horas x 4 dosis
  • Concomitantemente estrógenos orales (Varelato de estradiol 2mg– 21 grageas y Norgestrel 2mg 10 grageas—->Esto ayuda a seguir el ciclo)
  • Continuar uso con antifibrinoliticos 1 gr cada 6 horas, AINESs o progestinas (No dar mas Hormonas)
  • No respuesta: Curetaje o legrado.

17 Beta-Estradiol es el estrogeno natural de las mujeres

Tratamiento posterior

  • Continuar con estrogenos orales x 21 días
  • Iniciar progestinas del día 16-25 (Acetato de medroxiprogesterona Tabletas de 5mg/dia por 10 días)

Consulta externa

  • Factor de Von Willembrand (Es la deficiencia mas frecuente)
  • Tiempo de sangría
  • Eco transvaginal: espesor endometrial
  • Biopsia endometrio: descarta malignidad

Medicamentos en Consulta externa

  • ACO
  • Progestinas orales o en DIU
  • AINES: Ácido Mefenámico 500mgr c/6horas; disminuye 30%
  • Ácido Tranexámico: Disminuye un 50%

Manejo Quirurgico

  • Curetaje biopsia
  • Histeroscopia + biopsia
  • Ablación del endometrio: termica o eléctrica
  • Histerectomía

Adolescentes

La menstruación es un signo vital

  • Menarquia 11-14 años
  • Ciclos 21-45 días
  • Duración <7 días
  • 3-6 toallas o tampones/dia

Causas de Sagrado anormal en adolescentes

  • Trombocitopenia primera causa de sangrado en las adolescentes.
  • Desordenes de la funcion plaquetaria
  • Colageno anormal
  • Deficiencia de factores de coagulación
  • Factor de Von Willembrand:

Historia clínica para Von Willembrand

Coagulopatías (Categoria C)

  • Sangrado menstrual abundante desde la menarquia
  • Uno de los siguientes
  • Transfusiones– suplencia de hierro
  • Dos o mas de los siguientes síntomas

Patologias Ginecologicas asociadas

  • Paciente entre las plaquetas y el sitio de lesión: Facilita la aglutinación y adherencia
  • Protege al factor VIII de la degradación proteolítica rápida
  • Quistes ováricos hemorrágicos
  • Endometriosis

Examenes de Laboratorio

  • Tiempo de sangría
  • Nivel del factor VIII
  • Análisis de la actividad plaquetaria
  • Conteo de plaquetas
  • pruebas especificas para el factor de von willebrand

Manejo

  • Hormonal
  • No Hormonal

Uso de Tampones

  • Siga las instrucciones en lo referente a la inserción.
  • Elija el nivel de absorbencia más bajo
  • Cambie su tampon
  • Considere alternar
  • Conozca los signos del síndrome de shock tóxico
  • No utilice tampones entre los periodos

Síntomas y signos del síndrome de choque Toxico

  • Fiebre alta que aparece de pronto
  • Dolores musculares
  • Diarrea
  • Mareos o desmayos
  • Sarpullido similar a las quemaduras del sol
  • Dolor de garganta
  • Enrojecimiento en los ojos

Seguimiento

Se debe citar cuatros ciclos después para “Respuesta Satisfactoria”

  • Duración del sangrado <7 días
  • 4 episodios de sangrado menstrual en 4 ciclos
  • perdida de sangre < de 80 cc en cada ciclo
  • Máximo 1 episodio de sangrado > 80 cc
  • No más de 24 días de sangrado en los 4 ciclos
  • No aumento del numero basal de días de sangrado

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