Abscesos Hepáticos (Piogeno y Amebiano)

¿Qué son los abscesos hepáticos?

Los abscesos hepáticos son una patología caracterizada por la colección de pus en el hígado, secundario a procesos infecciosos que generan la destrucción del parénquima y el estroma hepático.

Los abscesos hepáticos se dividen en dos tipos:

  •  Absceso Hepático piógeno y absceso hepático amebiano.

A continuación, vamos a hablar de cada uno de ellos:

Absceso Piógeno

Son las múltiples colecciones de pus (Principal diferencia con los abscesos amebianos) en el parénquima y estroma hepático, que se generan secundario a procesos de tipo infección bacteriana.
Esta es una patología que se presenta mas en hombres que en mujeres con alta incidencia en personas mayores de 80 años, asociado a pacientes con diabetes, Enfermedad Renal Crónica, Pneumonia y cancer.

Etiología

La mayoría de los abscesos hepáticos piógenos son de origen polimicrobiano, y los gérmenes que más se aíslan son los siguientes:

  •  Escherichia coli
  •  Klebsiella
  •  Proteus
  •  Pseudomonas
  •  Streptococcus (milleri)

Fisiopatología

La infección puede llegar por cuatro vías al hígado para que se pueda generar el absceso

Arterial (Meningitis, Otitis, Pericarditis)

Venosa (Vía porta secundario a apendicitis o diverticulitis)

La apendicitis puede generar la pileflebitis y puede progresar a la infección hepática con abscesos múltiples.

Conducto Biliar (Colangitis ascendente, estenosis biliar, litiasis, anastomosis bilientericas)

Contigüidad (Colecistitis, peritonitis)

Traumático: Trauma Abdominal, Quimioembolización, inyección percutánea de etanol, ablación por radiofrecuencia.

Criptogenica: es la menos frecuente

Clínica

La presentación clínica tiene mucho que ver con la enfermedad subyacente, por ejemplo, una apendicitis, una diverticulitis etc. Pero los síntomas más frecuentes son:

    •  Fiebre Aguda
    •  Dolor en Hipocondrio Derecho
    •  Vomito
    •  Anorexia
    •  Hepatomegalia 50%
    •  Ictericia 30% (este puede ser un marcador de una sepsis severa, o la presencia de una infección localizada en el árbol biliar como lo es una colangitis)
  •  Ascitis 20%

Exámenes de Laboratorio

    • Cuadro Hemático (Leucocitosis)
    •  Pruebas de función hepática
      • Aumento de la Fosfatasa alcalina
    •  Ecografía: Puede detectar absceso de hasta 1 cm.
    •  Tomografía Axial Computarizada de Abdomen es el Gold estándar
  •  La Resonancia Magnética tiene un rol limitado y puede servir para la evaluación del árbol biliar

Tratamiento

Para el manejo del absceso piógeno lo primero que se debe manejar es la causa subyacente, luego se debe realizar el drenaje de los abscesos sea por medio percutáneo o quirúrgico de la mayor cantidad de abscesos o por lo menos de los mas grandes e iniciar antibioticoterapia de amplio espectro.

Abscesos Amebianos

Esta es la manifestación mas frecuente de la amebiasis extraintestinal, el mayor número de casos se da en las personas que viajan a los sectores endémicos (África, México, Centroamérica y Sudamérica), este al igual que el absceso hepático piógeno se da con mas frecuencia en el sexo masculino, en una relación 10 a 1 y es demasiado raro en niños o adulto joven. Se caracteriza en la mayoría de los casos en ser 1 sola colección de pus blanquecina.

Factores de riesgo

Vivir en sectores endémicos, pacientes inmunosurpimidos.
Los que generan más riego a esta entidad son pacientes con: Diabetes Mellitus, desnutridos, alcohólicos y personas con Cáncer

Clínica

Dolor en el cuadrante superior derecho, la fiebre y las náuseas.
Al examen físico los pacientes presentan hepatomegalia, y hepatodinia.

Laboratorios

Se debe realizar:

  •  Cuadro Hemático (BiometriaHematica) lo cuales se presentan leucocitosis.
  •  Perfil Hepático (Tiene una marcada elevación de la fosfatasa alcalina sin relación a las transaminasas)
  •  Ecografía: en general se observa una sola colección
  •  TAC: Prueba de Oro

Tratamiento

Metronidazol es la primera elección

  •  750mg Dia VO, por 7 a 10 días

Segunda elección

  • Tinidazol

Se observa respuesta en las primeras 96 horas.
Se recomienda seguir el tratamiento con amebicida intraluminal: iodoquinol 605mg VO por 20 días

En cuanto al drenaje solo se encuentra indicado cuando el paciente solo tiene respuesta al tratamiento farmacológico en las primeras 72 horas.

Bibliografía

  • Maria Rodriguez Ortega, B. M. (2016). Manual CTO de Medicina y Cirugia ENARM-México (2 ed.). Madrid: CTO Editorial.

¿Qué es la Acalasia?

Definición

La acalasia es un trastorno de la motilidad primario del esófago caracterizado por la perdida de la peristalsis y aumento de la tonicidad más falla de la relajación del esfìnter esofágico inferior (EEI) en respuesta a la deglución.

Epidemiología

  • Tiene una prevalencia mundial de 6 a 10 personas por cada 100.000 habitantes al año.
  • Edad media de diagnostico es de 49 años. Aunque puede ocurrir en la primera década de la vida.
  • Puede tener un componente genético con patrón autosómico recesivo
  • Se encuentra asociado al cáncer de esófago y otras complicaciones esofágicas, no obstante estudios longitudinales indican que no afecta la expectativa de vida

Etiología y Fisiopatología

  • Inflamación progresiva y perdida selectiva de neuronas mientericas inhibitorias en el plexo de Auerbach afectando la producción normal del peptido intestinal vaso activo (VIP) y de oxido Nitrico (ON)
  • Falla en la relajación del Esfinter Esofagico inferior (EEI)
  • Obstrucción a nivel de la unión gastroesofagia (UGE) y dilatación esofágica proximal.
  • 25% de los pacientes con acalasia pueden tener un EEI hiotensivos
  • La estrecha similitud con la enfermedad de chagas indica que puede existir causa infecciosa en la acalasia. Aun no es conclusa la asociación con HSV-1 y HSV-2, polio y virus del papiloma
  • Cierta clase de antígeno del CMH II, expresados en endocrinopatias autoinmunes y Artirtis Reumatoide, como HLA-DQw1, HLA-DQB1 y HLA-DRB1 se han asociado con acalasia

Diagnósticos Diferenciales

El principal diagnostico diferencial de la acalasia primaria es la Enfermedad de chagas que es causada por el Trypanosoma Cruzi a continuación se mencionaran las principales diferencias entre la Enfermedad de Chagas y la Acalasias primaria.

  • En esta patología (Chagas) existe denervación de los nervios mientericos inhibitorios y exitatorios en la acalasia primaria únicamente de los inhibitorios.
  • En la Acalasia Primaria existe hipersensibilidad mientras que en el Chagas existe hiposensibilidad del EEI
  • En Chagas la presión del EEI es baja, en contraste con el de Acalasia (Excepto en el 25% de los casos)

Síntomas

  • Síntoma cardinal: Disfagía
  • Regurgitación: 75%
  • Pirosis: 50%
  • Dolor Torácico
  • Perdida de peso 35%
  • Miedo a Comer
  • Broncoaspiración crónica (33%)

Diagnostico

  • Esofagograma de contraste, se observa estrechamiento del tercio distal del esofago (pico de pajaro), nivel hidroaereo, lento vaciamiento del bario y dilatación esofágica.
  • Manometría, Contraindicaciones esofagicas no propulsivas EEI hipertenso (50%) (>24mmHg), 25% EEI normotenso (14-24mmHg), 25% EEI Hipotenso (<14mmHg).
  • Endoscopia de vías digestivas altas, Exclusión de cáncer, estrechez, escleroderma, marcada resistencia de la UGE al avance del endoscopio.

Acalasia Secundaria

  • Cáncer (Acalasia Maligna) 75% de los casos por infiltración del plexo mienterico
  • Estados post-vagotomia
  • Amiloidosis, Sarcoidosis
  • Neuropatia paraneoplasica (Cancer de prostata, Pancreas)

Complicaciones

  • Esofagitis
  • Diverticulo epifrenico (diverticulo secundario de pulsión) por mayor presión intraesfagica
  • Microaspiración crónica ala vía aérea 33%
  • Carcinoma escamocelular del esófago

Tratamiento

  • Miotomia esofagica por vía laparoscopica (procedimiento de Heller) + procedimiento antireflujo
  • 38-60% de los paciente sometidos a procedimiento de Heller sin cirugia antireflujo desarrollan RGE
  • No existe una clara documentación de relación en los paciente sometidos a el procedimiento de Heller y Esófago de Barret o Adenocarcinoma.