Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Definición

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 

Es un virus RNA que infecta a las células del sistema inmunitario (linfocitos T CD4+), alterando o anulando su función. La infección produce un deterioro progresivo del sistema inmunitario, con la consiguiente “inmunodeficiencia”.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Es un término que se aplica a los estadios más avanzados de la infección por VIH y se define por la presencia de alguna de las más de 20 infecciones oportunistas o de cánceres relacionados con el VIH.

Historia

  • 1981- se identificó el sida por primera vez en Estados Unidos, cuando los US Center for disease control and prevention (cdc) reportaron la aparición de una neumonía por pneumocystis jiroveci en 5 varones homosexuales previamente sanos en Los Angeles.
  • 1983 fue la primera vez que se aisló el virus de la inmunodeficiencia humana.
  • 1984 se demostró que este virus era el causal del SIDA.

Epidemiología

  • 34 millones de personas infectadas en el mundo al finalizar el 2007.
  • 1.2 millones residen en USA.
  • El 20% de los infectados desconocen su Diagnostico.
  • 35.3 millones de personas infectadas en el mundo hacia el 2012, 93.379 casos desde 1985 hasta el 2013 en Colombia.

Virología

El VIH es el agente etiologico del SIDA, pertenece a la familia de los retrovirus (retroviridae) dentro de la subfamilia lentivirus, es un virus RNA cuya característica esencial es la transcripción inversa de su RNA genómico a DNA gracias a la actividad de la transcriptasa inversa.

Este virus se encuentra dividido en dos tipos VIH-1 y VIH-2, siendo el primero la causa mas frecuente de infección en todo el mundo y el segundo siendo la causa mas frecuente en África Occidental.

El VIH-1 es un retrovirus, se divide en tres grupos distintos (N,M,O), su genoma contiene 3 genes mayores que transcriben proteínas importantes para su replicación:

  • ENV: Gp120(Proteina de Anclaje), Gp41(Proteina transmembrana)
  • GAG: P9, P7, P17, P24 (La proteina P24 se empieza a expresar a partir del día 15)
  • POL: Transcriptasa reversa, Integrasa, Proteasa

Tiene una estructura icosaedrica provista de numerosas proyecciones externas formadas por las dos proteinas principales de cubierta: Gp120 externa y Gp41 transmembrana.

Métodos de transmisión

El virus del VIH se ha aislado en Sangre, fluido seminal, secreciones vaginales, Liquido Cefaloraquideo (LCR), saliva, lagrimas y leche materna de individuos infectados

  1. Transmisión sexual
  2. Transmisión madre-hijo
  3. Transmisión parenteral.

Nunca se ha encontrado evidencia de transmisión del virus por contacto casual o por picadura de mosquito.

El alto riesgo de transmisión se produce en los siguientes casos:

  • Alta carga viral
  • Infección Aguda primaria (Por su alto nivel de viremia)
  • Receptor anal
  • Carencia de circuncisión
  • Presencia de otras Enfermedades de transmisión Sexual (Ejemplo: Herpes)

La probabilidad de infección en trabajadores de salud luego de un accidente con aguja de paciente infectado es del 0.3%.

Ciclo de vida

Cuando el virus ingresa al cuerpo, utiliza diferentes tipos de células como blanco de infección como los son: Las células dendriticas, Macrofagos, Linfocitos T CD4+), en estas células hace la primera ronda de replicación. Estas células transportan el virus a los ganglios linfáticos regionales donde infecta a los Linfoctios T CD4+ de memoria que expresan el correceptor CCR5 y realiza una nueva ronda de replicación.

El siguiente es el resumen de ciclo de vida del virus a nivel sistemico.

  • Inflamación preexistente o perdida de la integridad del sitio de inoculación
  • Replicación viral en la célula diana local
  • Paso del virus a las 72 horas en nodos linfáticos locales
  • Se produce una infección sistemica al final de la primera semana
  • Inicia depleción de células (GALT) en el intestino.
  • Posteriormente existe apoptosis del reservorio

Ciclo replicativo del VIH

Se han descrito 7 paso que el virus utiliza para realizar la replicación.

  1. Adherencia, Fusión, Entrada.
  2. Ingreso de la cápside y liberación del genoma viral (RNA) con la transcriptasa reversa.
  3. Transcripción inversa.
  4. Transporte nuclear del complejo de preintegración e integración.
  5. Síntesis de proteínas.
  6. Ensamblaje del virión y salida de las partículas virales.
  7. Maduración de las partículas virales.

Inmunología

  • Cuando una persona es infectada con el virus del VIH activa la respuesta celular (CD8+) y la respuesta humoral (Anticuerpos neutralizantes) atacando a los CD4+ infectados.
  • Los epitopes virales de reconocimiento inmunológico mutan.
  • Como la respuesta humoral no es eficiente a los 3 meses se pueden detectar las proteínas viricas gp 41 y gp120

Clasificación clínica

Periodo de Eclipse

Es el periodo donde no se puede detectar la infección y ocurre desde el día 0 hasta el día 10 de haberse inoculado el VIH.

Infección Primaria

La Infección Primaria se conoce como el periodo que existe entre el momento donde se detecta la carga viral hasta cuando se empieza a detectar los Anticuerpos, durante este periodo el paciente puede presentar enfermedades como la mononucleosis Infecciosa (14 días), hay periodos de ventana (test negativos).

Infección Crónica 

Durante este periodo se equilibra la replicación viral y la respuesta del sistema inmune, es una fase donde los pacientes se encuentran asintomáticos, tiene una duración promedio de 10 años incluso sin un tratamiento antiretroviral.

SIDA

Es una condición definitoria donde se evidencia un conteo de linfocitos T CD4+ menor a 200, durante este periodo el paciente presenta manifestación de enfermedades oportunistas como la candidiasis oral, Tuberculosis, Sarcoma de Kaposi etc., por lo cual el paciente consulta.

La CDC de Atlanta describió 3 fases durante la infección.

  1. Síndrome Retroviral Agudo: 50-80% de los pacientes (como la mononucleosis), el 80% de los casos no tiene diagnostico.
  2. Asintomatico: Baja replicación viral, presencia de Anticuerpos positivos, esta fase puede durar hasta más de 10 años.
  3. Sintomático: (El paciente presenta el estado de SIDA)

También la CDC de Atlanta describe 5 estados para definir el SIDA

  • Estadio 0: Infección aguda, no hay diagnostico pero por criterios existe un ELISA + y uno – , lo cual sugiere que se realice carga viral.
  • Estadio 1: Test confirmatorio de VIH y CD4+ > 500 células
  • Estadio 2: Test confirmatorio de VIH y CD4+ 200-499 células
  • Estadio 3: Test confirmatorio de VIH y CD4+ <200 Células o presentar enfermedades marcadoras.
  • Estadio Desconocido

Enfermedades Marcadoras

  • Candidiasis de traquea, bronquios o pulmones
  • Sarcoma de kaposi
  • Enfermedad por Mycobacterium
  • Neumonía por Pneumocystis Jiroveci
  • Síndrome del desgaste asociado a VIH
  • Enfermedad por Citomegalovirus
  • Herpes simple
  • Demencia asociada a VIH
  • Criptococosis
  • Neumonía bacteriana Recurrente
  • Toxoplasmosis
  • Linfoma inmunoblastico
  • Linfoma de Burkitt
  • Linfoma Primario de Cerebro
  • Criptosporidiosis crónica intestinal
  • Leucoencefalopatia multifocal progresiva
  • Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
  • Cancer invasivo de cuello uterino
  • Coccidiodomicosis diseminada

Pruebas Diagnosticas

Anticuerpos contra VIH

ELISA: Detecta anticuerpos con técnicas de enzimoinmunoensayo, actualmente se utiliza ELISA de 4 generación por lo que detecta: Antigeno p24 y Anticuerpos desde la segunda semana. Tiene una sensibilidad de 99-100-% en una infección establecida o 62-83% en una infección Aguda.

Anticuerpos Diferenciales de VIH-1 y VIH-2: Se utiliza el Multispot, esta prueba solo es positiva si gp41 se presento positiva antes.

Test confirmatorio: se utilizan el Western Blot e IFI, estas dos pruebas detectan proteínas fijas especificas como (gp41 y gp120).

Test VIH rápidos: Estas pruebas fueron arpobadas por la FDA desde el año 2002, pueden detectar IgG o IgM anti-VIH en fluido oral, sangre, plasma o suero, el resultado se da a los 30 minutos.

Detección del VIH

Carga Viral:  Se utilizan varias técnicas de PCR, que permite determinar la cantidad de VIH que se encuentra en sangre, solo es útil para VIH-1.

CD4

Las pruebas para determinar la cantidad de CD4+ permiten clasificar el grado de la infección y correlacionarlas con las infecciones oportunistas.

Test de Resistencia

Genotificación: Detecta la mutación genética en la región que codifica las enzimas.

Fenotipificación: Se utiliza en cultivos con diferentes Antiretrovirales.

Diagnostico

El CDC de Atlanta saco un nuevo algoritmo para el diagnostico del VIH Ver mas.

Paciente mayor de 13 años con sospecha de infección por VIH.

  • Se realiza la primera prueba de ELISA.
  • Segunda prueba de ELISA (Se recomienda usar otra farmacéutica).
  • Tercera prueba.

Tratamiento

Para el tratamiento de VIH/SIDA se utiliza TARGA (Terapia Antiretroviral Gran Actividad)

Criterios:

  • Se debe tratar a todos los pacientes Sintomáticos.
  • Solo se deben tratar a los asintomáticos cuando cumpla 1 o los 2 de los siguientes criterios:
  • Cuando existe CD4+ altos o Carga virales Bajas se debe postergar el inicio

Existen 5 Tipos de Antirretrovirales.

  • Bloqueo de la enzima transcriptasa reversa
  • Bloqueo de la enzima proteasa
  • Inhibidores de Fusión
  • Bloqueadores de CCR5
  • Inhibidores de Integrasa

Bibliografía

1. OMS. (2014). vih/sida. Retrieved, 2014, Retrieved from http:www.who.int/hiv/es/

2. Ministerio de Salud. (2007). Guía para el manejo de VIH/SIDA basada en la evidencia Colombia. Bogotá, Colombia.

3. Harrison. (2012). Principios de Medicina Interna (18 ed., Vol. 2). (D. L. Longo, A. S. Fauci, S. L. Hauser, J. L. Jameson, J. Loscalzo, Edits., & H. P. Medicine, Trad.) New York: Mc Graw Hill.

4. Centers for Disease Control and Prevention and Association of Public Health Laboratories. Laboratory Testing for the Diagnosis of HIV Infection: Updated Recommendation. [stacks.cdc.gov/view/cdc/23447]. Published 6/27/2014.

5. William Rojas M., Luz Elena Cano R., Juan-Manuel Anaya C., Beatriz Aristizabal B., Luis Miguel Gómez O., & Damaris Lopera H. (2012). Inmunología de la infección por el HIV. In Corporación para investigaciones Biológicas (Ed.), Inmunología de rojas(16th ed., pp. 363-398). Medellin, Colombia: doi:978-958-9076-74-3