¿Qué es la cirrosis?

Definición

La cirrosis es el estadio final de las enfermedades hepáticas crónicas, se caracteriza patológicamente por la aparición de fibrosis y nódulos de regeneración, resultado de la lesión de las células estrelladas perisinusoidales por citoquinas, que se transforman en miofribroblastos capaces de multiplicarse y depositar colágeno tipo I y III. Progresivamente la histología normal del hígado es sustituida por una arquitectura fibrosa, distorsionada que conlleva alteraciones de las funciones sintéticas, metabólicas y hemodinámicas.

Epidemiología

La cirrosis es una importante causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Según la World Health Organization, alrededor de 800.000 personas mueren por cirrosis al año.

En Estados Unidos de Norte América existen anualmente 27,500 muertes debidas a esta entidad convirtiéndola en la 12 causa de muerte a nivel mundial y la 7 causa de muerte en Estados Unidos en individuos entre 25 a 64 años de edad.

Causas de frecuentes

Principales factores que causan cirrosis

  • Enfermedad hepática alcohólica (hepatitis alcohólica crónica)
  • Hepatitis viral crónica (C y B)
  • Hígado Graso No Alcohólico (NASH)

Otras Causas de Cirrosis (<2% de todos los casos)

  • Colestasis y Enfermedades Autoinmunes del Hígado
  • Cirrosis biliar primaria
  • Colangitis Esclerosante Primaria
  • Hepatitis Auto-inmune
  • Obstrucción biliar intra o extrahepatica
  • Obstrucción mecánica
  • Atresia Biliar
  • Fibrósis Quística
  • Desordenes Metabólicos
  • Hemocromatosis
  • Enfermedad de wilson
  • Déficit del alfa-1-antitripsina
  • Abetalipoproteinemia
  • Porfiria
  • Tirosinemia
  • Obstrucción del flujo  venoso Hepático
  • Síndrome de Budd-Chiari
  • Enfermedad de oclusión venosa
  • Falla Cardíaca derecha
  • Medicamentos y Toxinas
  • Bypass intestinal

Fisiopatología

Los principales procesos patológicos de la cirrosis son: la muerte de los hepatocitosel deposito de matriz extracelular y la reorganización vascular. La muerte de los hepatocitos es producida por diferentes causas como las mencionadas en el apartado anterior y su fisiopatología es explicada en cada una de las correspondientes patologías.

La proliferación de las células hepáticas estrelladas y su activación en los miofibroblastos tiene varios orígenes:

Inflamación crónica, con producción de citocinas inflamatorias como factor de necrosis tumoral (TNF), linfotoxina, interleucina 10 (IL-10) y productos de peroxidación lipídica.

Producción de citocinas y quimiocinas por las células de Kupffer, células endoteliales, hepatocitos y células epiteliales de las vías biliares

En respuesta a las alteraciones de la MEC

Por la estimulación directa de las  toxinas a las células estrelladas

Las células estrelladas también conocidas como células Ito o células perisinusoidales se encuentran localizadas en el espacio de Disse entre los Hepatocitos y el endotelio sinusoidal. Normalmente son quiescentes y tienen como función principal el almacenamiento de Vitamina A.

Cuando se presenta una lesión, estas células empiezan a expresar el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF); al mismo tiempo las células de Kupffer y los linfocitos se activan liberando citoquinas y quimioquinas que favorecen la expresión génica en las células estrelladas de: el factor transformador de crecimiento B (TGF-B) con sus receptores, la metaloproteinasa 2 (MMP-2) y los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas 1 y 2 (TIMP-1 y 2), Esto produce que las células estrelladas pierdan los depositos de vitamina A y se transformen en miofibroblastos liberando colágeno tipo I y III, proteoglicanos y glicoproteinas al espacio de Disse creando tracto septales fibroticos; A medida que las células se convierten en miofibroblastos, estas liberan factores quimiotacticos, vasoactivos, citocinas y factores de crecimiento.

Los hepatocitos sobrevivientes son estimulados con factores de crecimiento para regenerarse y proliferar formando nódulos esféricos dentro de los confines tabiques fibrosos. Como resultado final el hígado se ve fibrótico y nodular en el que la llegada de la sangre a los hepatocitos esta gravemente comprometida, igual que la capacidad de segregar sustancias al plasma.

Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas son el resultado de cambios patológicos y reflejan la gravedad de la hepatopatia.

  • Inicialmente el paciente tiene un cuadro inespecifico (cirrosis Compensada)

En la cirrosis compensada el paciente  puede presentar valores normales en la presión portal o por debajo del umbral identificado para el desarrollo de Varices o Ascitis.

El paciente en esta etapa puede presentar puede presentar

  • Fatiga
  • Debilidad
  • Náuseas
  • Malestar abdominal
  • Pérdida del apetito
  • Pérdida de peso
  • Prurito
  • Ictericia
  • Hematomas
  • Nevus aracniformes
  • Eritema palmar
  • Ginecomastia

Cirrosis Descompensada

  • Ascitis
  • Osteodistrofia.
  • Varices Esofagicas
  • Sindrome Hepatorenal
  • Hipertensíón portopulmonar
  • Encefalopatia Hepatica
  • Sindrome Hepatopulmonar
  • Hipoalbuminemia
  • Transtornos de la Coagulación
  • Fetor Hepatico

Evaluación Paraclínica

Pruebas de Función Hepática

Los laboratorios podrían ayudar a establecer el diagnostico etiológico y confirmar complicaciones.

Alanina Aminotransferasa (ALT)y Aspartato Aminotransferasa (AST) pueden estar en rango normal, La fosfatasa alcalina alta indica colestasis. Albumina baja y el tiempo de protrombina (TP) o INR aumentan con la gravedad, citopenias, especialmente trombocitopenia, son comunes.

Imagenes

Ecografía, TAC y resonancia magnética pueden sugerir el Diagnóstico por anomalías en el tamaño, la forma y el contorno del hígado (no son perfectas). Pueden ser útiles para la evaluación de la hipertensión portal y anomalías del árbol biliar y buscar complicaciones como ascitis y Trombosis vascular

Biopsia

La biopsia del hígado sigue siendo la “prueba de oro” para el diagnostico de esta patología

  • Evaluación No invasiva de la Fibrosis

Elastograma

Fibrotest

Fibromax

Bibliografía

-Harrison. (2012). Principios de Medicina Interna (18 ed., Vol. 2). (D. L. Longo, A. S. Fauci, S. L. Hauser, J. L. Jameson, J. Loscalzo, Edits., & H. P. Medicine, Trad.) New York: Mc Graw Hill.

-Robins y Cotran. (2010). Patología Estructural y funcional (8 ed.). (V. Kumar, A. k. Abbas, N. Fausto, J. C. Aster, Edits., & S. GEA Consultoría Editorial, Trad.) Barcelona, España: Elsevier.