Placenta Previa

Definición

Se refiere a la implantación de la placenta cerca al orificio cervical interno. Se habla de placenta previa cuando cubre de manera parcial o total el orificio cervical interno y marginal la que se ubica máximo a 2 cm del orificio cervical interno sin cubrirlo. Esta es la complicación obstétrica en la cual la placenta se implanta en el segmento uterino inferior, que en ocasiones cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno.

Epidemiología

Ocurre aproximadamente en 1 de 200 nacimientos, pero solo el 20 % es total. (Placenta sobre la totalidad del cervix uterino). La incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390 embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas, la frecuencia de aparición con los partos aumenta, de esta forma para la mujer nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.

Etiología

Las causas de la implantación anormal de la placenta no se conocen realmente, pero se establecen hipótesis según las causas uterinas y placentarias.

Uterinas: Son aquellas que alteran al endometrio o al miometrio alterando la placentación normal en su nidación, como lo son; antecedentes de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 años, intervalo intergenésico corto, miomas uterinos ( las miomectomías tienen cuatro veces mayor riesgo), endometritis, antecedente de placenta previa (12 veces mayor probabilidad de presentar nuevo episodio).

Placentarias: Son aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la tort placentaria o la superficie de implantación. Una reducción en el oxigeno útero placentario promueve un aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino inferior. Como por ejemplo el embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo masculino, tabaquismo y cocaína.

Fisiopatología

El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, por presentar un endometrio de menor grosor, la decidua es mucho más delgada alterando su vasculatura, llevando a una conformación de la placenta mas plana, irregular y formación de tabiques entre cotiledones, lo que se asocia de igual manera a un trofoblasto que invada unicamente el endometrio sino también el miometrio (acretismo, el segmento inferior del uterino no contiene igual cantidad de fibras musculares, predomina las fibras de colágeno, mayor distensión pero menos capacidad de colapsar capilares, y alteraciones en la normo inserción y funcionamiento del cordón, que en conjunto con lo anterior desencadenan lesión tanto en el producto como en la madre.

Dentro de los factores predisponentes suelen incluirse los traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la vascularización uterina como lo son la edad materna avanzada, gestaciones múltiples, anemia, período intergenesico corto, endometritis crónica, cesáreas, legrados, histeroscopia operatoria, cicatriz previa miomectomía o cirugía uterina, antecedente de placenta previa, tumores uterinos, tabaquismo, cocaína y feto masculino.

Clasificación

La placenta previa puede ser clasificada en 4 tipos con respecto a la localización de la placenta en el orificio cervical:

Completa/ Total: Cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical interno.

Parcial:Cuando la placenta no cubre la totalidad del orificio cervical interno.

Marginal: Cuando el borde de la placenta está en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo. Se ubica máximo a 2 cm.

De inserción baja: Cuando la placenta está localizada cerca (a 3 cm.) pero no está en contacto con el orificio cervical interno.

Se puede encontrar que la mayoría de las placentas previas (90%) diagnosticadas en la mitad del embarazo pueden reclasificarse como normales debido a la formación del segmento y el crecimiento ute­rino. Fenómeno denominado migración pla­centaria.

Clínica

Esta patología hace parte del grupo de enfermedades que conforman las hemorragias del Tercer Trimestre del Embarazo. Dentro de la clínica de esta enfermedad encontramos:

La hemorragia indolora, intermitente e inmotivada, de color rojo rutilante:

  • Es el síntoma y signo de mayor importancia
  • Es precipitado por las contracciones de  Braxton-Hicks.
  • Se puede presentar antes de la semana 30 (30% de los casos), entre la semana 30 y la 35 (30%), antes del trabajo de parto (30%) y durante el parto (10%) sin episodios previos de sangrado. Hasta el 10% de los casos ocurren concomitantemente con desprendimiento de placen­ta.
  • El curso normal de este primer sangrado generalmente disminuye y desaparece, dando tiempo al correcto diagnostico de la presente enfermedad.
  • Los posteriores sangrados se consideran mucho mas agresivos y de compromiso vital.

Relacionado con las semanas de gestación se ha encontrado relación; que las que ocurren antes de la semana 28, corresponden a una oclusión total de la placenta (clasificación que se especificara más adelante en este protocolo) y la tercera parte de los sangrados se producen en el trabajo de parto. Clínicamente, siendo el sangrado en un 35%, se asocia a situaciones transversas, o podálicas, presentación cefálica muy alta y útero blando y auscultación de soplo placentario en hipogastrio.

También existe el riesgo materno de hipo­volemia secundaria que puede llevar a la muerte por compromiso multiorgánico y/o infec­ción secundaria.

En cuanto al compromiso fetal hay un incre­mento del riesgo de restricción del crecimiento intrauterino hasta en 16% por la deficiente circula­ción del segmento uterino.

Diagnóstico

En el diagnostico de la placenta previa se puede hacer por la parte clínica basado en los antecedentes y el sangrado transvaginal indoloro durante la segunda mitad de la gestación que es el signo cardinal de esta patología. Para confirmar el diagnóstico se realiza la ecografía trasvaginal, es considerada el gold Estándar ya que la ecografía obstétrica presenta muchas limitantes (obesidad materna, situación fetal, etc), en la visualización correcta del sitio de la placenta.

Por lo anterior la clasificación actual de la placenta previa es la siguiente:

Placenta Normoinserta: A más de 5 cm del Orificio Cervical Interno.

Placenta Inserción Baja: Entre 2 y 5 cm del Orificio Cervical Interno.

Placenta Previa Oclusiva: A 0 cm del Orificio Cervical Interno.

Placenta Previa Superpuesta: Sobre todo el Orificio Cervical Interno.

Placenta Previa Superpuesta Total: Sobreposición de más de 2 cm.

La placenta previa que persiste más de la semana 28, tiene un 20% de provocar un parto pretérmino.

Tratamiento

El tratamiento debe tener en cuenta el grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal, patologías asociadas y si existe o no trabajo de parto. Evidenciando que el tratamiento puede ser de dos tipos conservador y de urgencia.

Sin embargo se debe tener en cuenta los objetivos de la terapia para la placenta previa:

  • Preservar el estado materno.
  • Preservar el estado fetal.
  • Evitar las complicaciones.

Preservar el estado materno:

  • Terminar todo embarazo mayor de 36 sema­nas
  • Definir el estado hemodinámico inicial y las pérdidas estimadas de sangre.
  • Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado o grave
  • Iniciar de inmediato la reanimación, con líqui­dos endovenoso
  • >Definir la necesidad de transfusión, si:
  • Practicar una cesárea, independientemente de la edad de gestación, en caso de no lograr el control del sangrado.

Preservar el estado fetal:

  • Definir claramente la edad de gestación

Evitar las complicaciones:

  • Terminar todo embarazo mayor de 36 sema­nas o si se identifica madurez pulmonar fe­tal.
  • Ordenar reposo en cama hasta el momento del parto, si hay control del sangrado.
  • Manejar a toda paciente ambulatoriamente siempre y cuando se haya controlado el sangrado, exista bienestar fetal y se cuente con el recurso de un paramédico para el traslado de la paciente a una institución en caso de nuevo sangrado.
  • Inducir la maduración pulmonar con corticoi­des en toda gestación entre 26 y 34 sema­nas
  • Inhibir el útero en caso de presentarse acti­vidad uterina, evitando el sulfato de magne­sio, el cual se ha asociado con aumento de la morbilidad perinatal.
  • Hacer seguimiento ecográfico cada tres se­manas, en busca de restricción del crecimiento intrauterino y signos de placenta acreta.
  • Practicar semanalmente amniocentesis para determinar el perfil de maduración pulmo­nar, a partir de la semana 34.
  • Si la madre es Rh negativo, debe recibir inmu­noglobulina anti D.

Manejo conservador

  • Perdidas sanguíneas menor de 250cc.
  • Mas de 36 semanas de gestación y peso mayor a 2500 gramos.
  • Hospital de alto nivel para manejo de posibles complicaciones.
  • Maduración pulmonar, útero inhibición, monitoreo de bienestar fetal, reposo, control de hemoglobina /hematocrito.

Manejo urgencias

  • Sangrado mayor de 250cc
  • Sufrimiento fetal
  • Cesara de urgencia
  • Manejo de las pérdidas de la volemia.

Vía del parto:

  • De no ser obstructivas, se puede inducir trabajo de parto, teniendo presente estado del binomio madre feto, en instituciones que puedan cumplir todas las demandas que esta decisión tenga.

Se indica la cesárea en:

  • Placenta previa parcial o total (TIPO III-IV)
  • Hemorragia intensa
  • Mal estado materno (shock o preshock)
  • Signos de sufrimiento fetal
  • Distocias asociadas
  • Placentas no obstuructivas

Manejo de la hemorragia del alumbramiento:

  • Masaje uterino.
  • Oxitocina.
  • Legrado del lecho placentario
  • Taponamiento uterino.
  • Embolización arterias uterinas.
  • Aplicación de suturas hemostáticas.
  • Suturas circulares en el lecho placentario.
  • Ligadura de uterinas o hipogástricas
  • Histerectomía

Tratamiento quirúrgico o cesárea:

  • Para una placenta con un borde placentario a menos de 2 cm del orificio cervical externo, especialmente si esta es posterior. Recientemente se evidencio en estudios que se tolera como distancia del borde placentario al orificio cervical interno de 2 cm cuando esta anterior y 3 cm cuando esta posterior.

Pronóstico

Existen complicaciones que se dividen así:

Maternas: Después del sangrado prenatal por la placenta previa puede ocurrir hemorragia materna, choque y muerte. También puede fallecer la paciente como resultado de hemorragia durante el parto o después del mismo, por traumatismo operatorio, infección o embolia, acretismo placentario.

Fetales:La prematurez es la causa del 60 % de las muertes perinatales. El feto puede morir como resultado de anoxia intrauterina o lesión durante el nacimiento, síndrome de dificultad respiratoria del neonato, hipotermia, alteración hidroelectrolítica, alteración metabólica y mayor probabilidad de sepsis neonatal). Restricción del Crecimiento intrauterino (RCIU).

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